Ereignisbericht lesen |
Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Ãœbermüdung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | der Anästhesist musste im Nachtdienst zu einem Herzalarm, da war es Mitternacht. Bis der reanimierte Patient auf der Intensivstation war, verging mindestens 1 Stunde. Danach gab es noch eine kurze Herzalarmbesprechung. Es war weit nach Mitternacht, bis man sicher niederlegen konnte, um 7:00 muss man hierorts aufstehen und weiterarbeiten bis 15:30. Es ist unwahrscheinlich anzunehmen, dass man nach einer Reanimation eines Patienten gleich einschlafen kann, um fit für den nächsten Arbeitstag zu sein. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Personalmangel Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
fehlende Personalresourcen führen zu potentiell gefährlichen Situationen | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Setze Prioritäten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · |