Ereignisbericht lesen

    



 Ãœbersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Laparotomie, aktuell septisch, adipös. Präoperativ noch kreislaufstabil, intraoperativ ausgeprägte Kreislaufinstabilität. Aufwendige Sicherung der Atemwege präoperativ.
Wichtige BegleitumständePatient kommt wenige Stunden vor Revisions-OP bewusstseinsklar auf die Intensivstation zur präoperativen Vorbereitung (ZVK-Anlage, KM-Applikation vor Abdomen-CT..). Gleich nach Durchführung der CT-Diagnostik wird der Patient in den OP gebracht. Mehrere Anästhesisten versorgen den Patienten im OP.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In der Blutgasanalyse zeigt eine Hypoglykämie. Die erniedrigten Blutzuckerwerte werden jedoch - angesichts der anderweitigen intensivmedizinischen und anästhesiologischen Probleme (u.a. intraoperative Herzkreislaufinstabilität mit Laktaterhöhung und Azidose)- übersehen.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
intraoperativ
Labor
Blutgananalyse
Blutzucker
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Immer alle Parameter der Blutgasanalyse kontrollieren (am besten durch Abhaken auf dem Befundzettel), auch wenn der Aufmerksamkeitsfokus auf anderen Befunden liegt. Klare Absprachen (wer kümmert sich um was?) bei der Patientenversorgung, wenn mehre als 1 Anästhesist beteiligt sind.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es empfiehlt sich bei der Begutachtung von BGA-Befunden gerade bei kritisch kranken Patienten immer die gesamten Werte durchzugehen, um auch pathologische Entwicklungen, die nicht gerade im Fokus stehen, nicht zu übersehen. So ist insbesondere auch der regelmäßige Check des Blutzuckerwertes bei septischen Patienten sinnvoll, um Hypoglykämien nicht zu übersehen.
--Blutzucker-Stix-Messungen sind insbesondere bei Patienten mit Anämie unzuverlässig und der BZ-Bestimmung mittels BGA unterlegen. Mit der BZ-Stix-Methode werden die Werte bei Anämie oft falsch hoch bestimmt(Kanji: Crit Care Med 2005: 2778 - Reliability of point-of-care testing for glucose measurement in critically ill adults // Pidcoke: Crit Care Med 2010 (Feb):471 Anemia causes hypoglycemia in intensive care unit patients due to error in single-channel glucometers: Methods of reducing patient risk)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.