| Ereignisbericht lesen |
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 Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Patient nach einem kleinem Eingriff. Schläft. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Monitor alarmiert des öfteren. Sauerstoffsättigung zeigt stark schwankende Werte an. Das Pflegepersonal muß oft ins Zimmer kommen, obwohl ein anderes Kind gerade gepflegt wird. Es stellt sich heraus, dass der Sauerstoffsensor am Bettgitter hängt. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Monitoring Sonstige Geräte Organisationale Strukturen Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient erhält einen Sauerstoffsensor, der am Finger kleben bleibt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Patient hat sich den Sauerstoffsensor selbst mehrmals entfernt. | |||
| Eigener Ratschlag | Nach Eingriffen immer klebende Sensoren verwenden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| 04.01.2012 A.Gaubatz Bedauerlicherweise haben wir auf unsere Rückfrage an den Melder keine Antwort bekommen. Dem eigenen Ratschlag ist nichts hinzuzufügen, wenn es die Wahlmöglichkeit zwischen klebenden und nichtklebenden Sauerstoffsensoren gibt sollte man sich für die Messung nach Eingriffen und bei instabilen Patienten immer für die sichere Variante entscheiden, also Sensoren, die fest am Finger kleben bleiben Grüsse aus Tübingen vom PaSIS-Team | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |