Ereignisbericht lesen |
Nekrose nach Gabe von parenteraler ErnĂ€hrung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Nekrose an ExtremitĂ€t nach Gabe von vollparenteraler ErnĂ€rung, welche fĂŒr periphere Infusion gedacht und geeignet ist. | |||
Wichtige Begleitumstände | PVK Anlage an ExtremitĂ€t, Patient mit schlaffer Parese der ExtremitĂ€ten mit spastischen Anteilen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufgrund einer Infektion und Nahrungsverweigerung Gabe von vollparenteraler ErnĂ€hrung ĂŒber PVK. Kind mit schlafferer Parese und spastischen Anteilen. PVK lieĂ sich gut durchspĂŒlen, ĂŒber Nacht dann AnhĂ€ngen von der parenteralen ErnĂ€hrung. Am nĂ€chsten Morgen Paravasat bemerkt. Sofortiges Ausschalten der ErnĂ€hrung und Entfernen der PVK. AnschlieĂend wurde die Haut gereinigt und desinfiziert. In weiteren Verlauf zunehmende Blasenbildung, Wunde danach rosig, teils weiĂer Grund. In den nĂ€chsten Tagen nach Paravasat zunehmend schwarze VerfĂ€rbung der Haut im Sinne einer fortschreitenden Nekrose. | Schlagwörter | ||
PÀdiatrie Krankenhaus Periphervenös Medikamente / Substanzen / Infusionen Nebenwirkungen ExtremitÀten Kompartmentsyndrom, Minderperfusion |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
In Studien vom Hersteller schon Nekrosen bei Paravasat beschrieben, Infusionslösung ist jedoch fĂŒr periphere Gabe zugelassen. | |||
Eigener Ratschlag | Vollparenterale ErnĂ€hrung, die in der PĂ€diatrie fĂŒr PVK zugelassen sind, sollten keine Nekrosen als Nebenwirkungen bei Paravasat verursachen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |