Ereignisbericht lesen

    



 Unbeabsichtitge Betätigung der OP-TischverstellungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeVermeintlich defekte Fernbedienung zur Tischbedienung, Ersatz mit Kabelanschluss im Einsatz.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Wirbelsäulen-OP, Patient bereits in Bauchlage auf dem OP-Tisch. Wegen vermeintlich defekter Fernbedienung zur Verstellung des Tisches (Höhe, Klappung usw.) wurde die Bedienung mit Kabelanschluss an der OP-Säule eingesteckt, das Bedienteil wurde im Bereich der Armbank eingehängt. Plötzlich klappt(für alle Beteiligten zunächst unerklärlich, niemand wollte die Lagerung ändern) das Beinteil nach oben. Alle rufen in der Annahme, dass jemand die Lagerung ändern wolle ""stop"" und ""halt"", jeder schaut auf den anderen, ob er event. die Fernbedienung in den Händen hält. Was war passiert: Das Bedienteil mit Kabel wurde (durch eine kleine Bewegung an der Armbank?) zwischen Tisch und Armbank eingeklemmt und so die entsprechende Taste betätigt. Am Ende der OP war dann die gewöhnliche Fernbedienung wieder funktionstüchtig..."Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Katheter, Hilfsmittel, Material
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Glücklicherweise befand sich der Patient in Bauchlage, es entstand keinerlei Schaden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keiner kam auf die Idee, während der plötzlichen Tischverstellung nach dem Bedienteil zu schauen, wobei auch nicht alle wussten, dass die sonst übliche Fernbedienung nicht funktionierte und die Steuerung mit Kabel im Einsatz war.
Eigener Ratschlag 1. Sorgfältige Prüfung, ob die Fernbedienung bei Fehlfunktion wirklich defekt ist, oder ob eventuell ein Bedienfehler (falsche Taste, zu hoher Abstand, falsche Zielrichtung) vorliegt. 2. Klare Mitteilung an alle Beteiligten, wenn letztlich das Bedienteil mit Kabelanschluss verwendet wird. 3. Sorgfältige Platzierung des Bedienteils mit Kabelanschluss, so dass ein unbeabsichtites Verstellung des Tisches möglichst verhindert wird.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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