Ereignisbericht lesen

    



 Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandhohe Tetraplegie
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient wurde beim Transfer im Bett fast auf den Boden geworfen. Kraft der Pflegekraft nicht ausreichendSchlagwörter
Krankenhaus
Pat.-Umlagerung
Sturz von OP-Tisch, Bett
Personalverletzung, -Gefährdung
Personalverteilung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bett wurde nicht auf niedrigstes Niveau heruntergefahren. Mit Hilfe einer weiteren Pflegekraft wurde Patient noch ins Bett getragen"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

2 Pflegekräfte zum Transfer
Eigener Ratschlag #NAME?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.