Ereignisbericht lesen |
Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | Gefahr für Personal / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | hohe Tetraplegie | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Patient wurde beim Transfer im Bett fast auf den Boden geworfen. Kraft der Pflegekraft nicht ausreichend | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Pat.-Umlagerung Sturz von OP-Tisch, Bett Personalverletzung, -Gefährdung Personalverteilung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bett wurde nicht auf niedrigstes Niveau heruntergefahren. Mit Hilfe einer weiteren Pflegekraft wurde Patient noch ins Bett getragen" | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
2 Pflegekräfte zum Transfer | |||
Eigener Ratschlag | #NAME? | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |