Ereignisbericht lesen

    



 Unklare Indikation zur OP...Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur Gelenk-Operation. Ehemals Besiedlung mit multiresistentem Keim - wurde jetzt ausgeschlossen. Aktuell anderer resistenter Keim im Urin nachgewiesen. Präoperativ Punktion des betroffenen Gelenkes. 3.Teilbefund bislang ohne Wachstum, Endbefund steht noch aus, wird in wenigen Tagen erwartet. Trotz des bislang negativen Befundes und des noch ausstehenden Endbefundes wird dem Patienten heute das Gelenk entfernt und ein Spacer eingesetzt. BegrĂźndung: Infektsanierung. Welcher Infekt? Warum wird die Prothese nicht gleich eingesetzt?! Der Patient wird dann nach 6 Wochen noch einmal operiert um die Prothese einzusetzen. Doppeltes Risiko, doppelte Kosten. Nicht außer Acht zu lassen ist die Belastung des Patienten! Der Patient kann nicht nach Hause, muß in Kurzzeitpflege.Schlagwörter
Orthopädie
Krankenhaus
Extremitäten
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz Nachfrage konnte keine BegrĂźndung fĂźr die Operation genannt werden. Sei eine OA-Entscheidung
Eigener Ratschlag Immer transparente Entscheidungen zum Wohle des Patienten anstreben
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · FĂźhrung / Koordination · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht