| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Umverpackungen der Medikamente Piritramid 7,5mg/ml und Sufentanil 5 Mikrogramm/ml sind zum Verwechseln ähnlich. Durch die zwingende Aufbewahrung im safe lt.BTM Verordnung kann eine räumlich getrennte Lagerung nicht erfolgen. Vielleicht sollte der Hersteller die Farbauswahl überdenken, um auch einer Verwechslung mit Folgen vorzubeugen. Nicht das mal Piritramid versehentlich epidural injeziert wird. Die Ampullenfarbe ist identisch! | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Medikamentenbezeichnung Lagerung med. Equipment Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
die farbliche Gestaltung der Umverpackung und der Aufkleber an der jeweiligen Ampulle | |||
| Eigener Ratschlag | ||||