Ereignisbericht lesen

    



 Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient, mehrere Vorerkrankungen, AZ und EZ normal, deutliche Wirkung der Prämedikation, Patient jedoch noch gut ansprechbar.
Wichtige Begleitumstände Idealerweise wird ca. 30 Minuten vor dem Bestellen in den Op das vom Anästhesisten angeordnete Medikament zur Prämedikation, durch Abruf, von der Station p.o. verabreicht. Bei diesem Vorgang gibt es jedoch zwei unbekannte Größen. Zum Einen, ob die Op-Dauer vom Chirurgen realistisch eingeschätzt wurde und zum Anderen, ob die Station die Prämedikation zeitnah verabreicht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde im angestrebten Zeitfenster nach Prämedikationsgabe in den Op gebracht. Nach Anlegen des Vitalparametermonitoring zeigte sich eine Raumluftsättigung von <90% die bis zum Anlegen einer O2-Nasensonde weiter abgefallen ist. Mit Sauerstoffgabe von 4 l/Min stieg die Sättigung rasch auf >90%. Nach Intubation war eine gute Oxigenierung möglich. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Prämedikationsprotokoll
Informationsfluss
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche O2 Gabe in der Einleitung des Op
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Offensichtlich niedrige Ausgangssättigung und Vitale Wirksamkeit des Prämedikationsmedikamentes. Bei einer Bestellung des Patienten in den Op zu späterem Zeitpunkt wäre ein Hypoxieschaden sehr warscheinlich gewesen.
Eigener Ratschlag Entweder O2 Gabe ab Verabreichen der Prämedikation, oder Prämedikation im Op i.V.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht