Ereignisbericht lesen

    



 Hypoxierisiko nach Pr√§medikationsgabe Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand√Ąlterer Patient, mehrere Vorerkrankungen, AZ und EZ normal, deutliche Wirkung der Pr√§medikation, Patient jedoch noch gut ansprechbar.
Wichtige Begleitumstände Idealerweise wird ca. 30 Minuten vor dem Bestellen in den Op das vom An√§sthesisten angeordnete Medikament zur Pr√§medikation, durch Abruf, von der Station p.o. verabreicht. Bei diesem Vorgang gibt es jedoch zwei unbekannte Gr√∂√üen. Zum Einen, ob die Op-Dauer vom Chirurgen realistisch eingesch√§tzt wurde und zum Anderen, ob die Station die Pr√§medikation zeitnah verabreicht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde im angestrebten Zeitfenster nach Pr√§medikationsgabe in den Op gebracht. Nach Anlegen des Vitalparametermonitoring zeigte sich eine Raumlufts√§ttigung von <90% die bis zum Anlegen einer O2-Nasensonde weiter abgefallen ist. Mit Sauerstoffgabe von 4 l/Min stieg die S√§ttigung rasch auf >90%. Nach Intubation war eine gute Oxigenierung m√∂glich. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Prämedikationsprotokoll
Informationsfluss
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche O2 Gabe in der Einleitung des Op
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Offensichtlich niedrige Ausgangssättigung und Vitale Wirksamkeit des Prämedikationsmedikamentes. Bei einer Bestellung des Patienten in den Op zu späterem Zeitpunkt wäre ein Hypoxieschaden sehr warscheinlich gewesen.
Eigener Ratschlag Entweder O2 Gabe ab Verabreichen der Prämedikation, oder Prämedikation im Op i.V.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht