| Ereignisbericht lesen |
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 pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Ehemaliges Frühgeborenes, entlassen mit O2-Brille, kommt mit erhöhtem Sauerstoffbedarf infektfrei, ansonsten soweit die Eltern berichten ist das Kind unauffällig. | |||
| Wichtige Begleitumstände | BGA wird abgenommen pCO2 zeigt nicht berechenbar an, auch HCO3- kann nicht berechnet werden, pH um 7,3 | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Arzt zeichnet Blutgasanalyse ab, in der Annahme, dass das Gerät wieder einmal nicht richtig funktioniert hat und kontrolliert z.B. die Elektrolyte, welche auch nicht im Normbereich waren, in der venösen Blutentnahme. Es wird im Verlauf ein Leck im Heim-Sauerstoffkontainer der Familie gefunden, und bei uns ist der O2-Bedarf wieder "wie zu Hause", sodass der Blutgasanalyse nicht weiter nachgegangen wird und das Kind einige Tage später wieder entlassen wird. Mehrere Wochen später wird das Kind mit Fieber erneut aufgenommen und ist nun CPAP-pflichtig mit einem pCO2 von > 60 mmHg, dennoch ohne erhöhten O2-Bedarf und mit fast ausgeglichenem pH in der BGA | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Intensivstation Sonstige Geräte BGA-Geräte O2-Anschlüsse und -Flaschen Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient hat immer erhöhte CO2-Werte, ist normalerweise gut adaptiert | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
BGA-Gerät versagt so oft, dass man nicht weiter darüber nachdenkt, wenn wieder etwas falsch oder nicht berechnet wird... auch im Verlauf stationär hätte die BGA nochmals kontrolliert werden sollen/müssen. | |||
| Eigener Ratschlag | Kontrolle immer, wenn BGA-Werte wichtig und nötig sind! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In diesem Zwischenfall haben eine Reihe von Fixierungsfehler mitgespielt : --zum einen der immer wieder auftretenden Gerätefehler beim BGA-Gerät, so wurden die nichtbestimmten Werte als Gerätefehler ...gesehen und die BGA nicht erneut kontrolliert. --nach einige Tagen wurde die Leckage beim Heim-Sauerstoffkontainer als eine Fehlerquelle endeckt, es wurde nicht nach ....weiteren Ursachen geforscht. ---Dadurch, dass der Patient nach einigen Tagen wieder bei seinem gewohnten Sauerstoffbedarf war, wurde keine erneuten ...BGA-Kontrolle durchgeführt. Erst bei einer Wiederaufnahme des Patienten mit einer massiven respiratorischen Insuffizent wurde in der BGA ein stark erhohtes pCO2 bei normalen O2- Bedarf festgestellt. Ich kann mich dem Ratschlag des Melders nur anschliessen,kontinuierliche BGA-Kontrollen, vor allem wenn nicht alle Werte angezeigt oder gemessen wurden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
--zum einen der immer wieder auftretenden Gerätefehler beim BGA-Gerät, so wurden die nichtbestimmten Werte als Gerätefehler ...gesehen und die BGA nicht erneut kontrolliert. --nach einige Tagen wurde die Leckage beim Heim-Sauerstoffkontainer als eine Fehlerquelle endeckt, es wurde nicht nach ....weiteren Ursachen geforscht. ---Dadurch, dass der Patient nach einigen Tagen wieder bei seinem gewohnten Sauerstoffbedarf war, wurde keine erneuten ...BGA-Kontrolle durchgeführt. |
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Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
in diesem Beispiel wurden die nicht gemessenen Werte als Gerätefehler gedeutet , schlechte Parameter wurden nicht in betracht gezogen. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient ist Sauerstoffpflichtig | |
Intaktheit der AusrĂĽstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Da das BGA-Gerät sehr oft unzuverlässig funktioniert t, besteht die Gefahr ,dass nicht weiter darüber nachgedacht wird, wenn etwas falsch oder nicht berechnet wird. Geräte welche therapeutisch relevante Ergebnisse liefern, müssen zuverlässig Funktionieren. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Intaktheit der AusrĂĽstung · Intaktheit der AusrĂĽstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
