Ereignisbericht lesen

    



 Endoprothetik - Anreichen von falschem MaterialRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / positives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Schlittenprothese wird vom Springer eine falsche Komponente angereicht. Aufgrund des Standards: Komponenten werden dem Operateur gezeigt und dieser gibt frei, fällt die Verwechslung auf, bevor die Schachtel geöffnet wird. Der Standard hat funktioniert.Schlagwörter
Unfallchirurgie
intraoperativ
Katheter, Hilfsmittel, Material
Lagerung med. Equipment
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wie vom Melder schon zurecht angemerkt: Solche Standards kosten nichts und sind hocheffektiv. Zeigen eines Utensils bzw. lautes Vorlesen der Daten unter Aufmerksamkeit der Betroffenen (OP-Pflege, Chirurg) VOR dem Öffnen schafft deutlich mehr Sicherheit - und spart Kosten...
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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