Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Sturz beim UmlagernRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird von der Trage auf den OP Tisch gelagert, da die Bremse der Trage nicht festgestellt ist, fällt er beinahe herunter.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Lagerung
Pat.-Umlagerung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Tragen / OP-Tisch
Organisationale Strukturen
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Vor jeder Umlagerung müssen alle Bremsen festgestellt sein, vorher keine Maßnahme am Patienten!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nicht festgestellte Bremsen führen des öfteren zu beinahe Stürzen oder Stürzen von Patienten. Welcher Mitarbeiter ist beim umlagern des Patienten für die Bremsen zuständig? Im Arbeitsalltag bedient meistens der Mitarbeiter die Bremse der ihr am nächsten ist. Durch Hektik, Zwischenfragen etc. kann dies jedoch schnell vergessen werden. Durch eine geklärte Zuständigkeit könnte man die Sturzgefahr reduzieren. Vor der Umlagerungsmaßnahme würde der verantwortlichen Mitarbeiter die Bremse feststellen bzw. überprüfen, ob die Bremsen festgestellt sind und dann die Umlagerung freigegeben.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Durch das gezielte überprüfen der Bremsen kann die Sturzgefahr der Patienten verringert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Person / Individuum · 
 Maßnahmen zum Fallbericht