Ereignisbericht lesen

    



 Kommunikationsproblem f√ľhrt zu verz√∂gerter DiagnostikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKreislaufstabiler Patient mit Klinik und Laborkonstellation einer Herzerkrankung.
Wichtige BegleitumständeDie Indikation f√ľr eine sofortige Herzkatheteruntersuchung wird durch den zust√§ndigen Arzt gestellt. Der Patient ist allerdings zun√§chst z√∂gerlich. Der zust√§ndige Arzt vereinbart mit dem Intensivarzt, dass er informiert wird, wenn die Einwilligung vorliegt. Das Einverst√§ndnis wird erst kurz vor der Schicht√ľbergabe erteilt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einem ausf√ľhrlichen Aufkl√§rungsgespr√§ch auf der Intensivstation wird dem Patienten die Sinnhaftigkeit einer unverz√ľglichen Herzkatheteruntersuchung nahegebracht und der Patient willigt schlie√ülich in den geplanten Eingriff ein. Durch ein kommunikatives Missverst√§ndnis bei der Schicht√ľbergabe wird der diensthabende zust√§ndige Arzt nicht wie vereinbart √ľber das Einverst√§ndnis informiert. Als dies mehrere Stunden sp√§ter klar wird, wird die Untersuchungsdurchf√ľhrung durch den diensthabenden zust√§ndigen Arzt bei stabilem Zustand des Patienten geplant.Schlagwörter
Intensivmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Kardiologie
Krankenhaus
Intensivstation
Herz / Gefäße / Kreislauf
Herzinfarkt
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
√úbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Sich immer wieder um eindeutige Kommunikation bem√ľhen bzw. wenn vertretbar die kurz vor √úbergabe sich ergebenden wichtigen Dinge noch selbst zum Abschluss bringen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Missverst√§ndisse oder fehlende Weitergabe von Informationen bei der √úbergabe ist ein h√§ufig auftretendes Problem. Vielleicht hilft hier eine zus√§tzliche schriftliche ToDo-Liste f√ľr die nachfolgende Schicht, zum Beispiel in Form eines Wandboards.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Patient · Aufgabe/Ma√ünahmen · Person / Individuum · Kommunikation · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat