| Ereignisbericht lesen |
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 verzögert erkannter Pneumothorax bei Plexusanästhesie-Anlage (VIP) | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | "Extremitätenfraktur: älterer Patient, ""Blue Bloater"" in der Kachexiephase seiner Erkrankung, pulmonale Hypertonie,Sprechdyspnoe, absolute Arrhythmie, Trikuspidalinsuffizienz Grad III- prall gefüllte Halsvenen re >li, sehr leises AG, produktiver Husten" | |||
| Wichtige Begleitumstände | administrativer Zeitdruck, verspätetes Eintreffen des Pat. im OP | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | - praemedizierender und betreuender Narkosearzt waren unterschiedliche Personen. - Der Patient wurde unter Rücksichtnahme auf seine komplexe pulmonale Situation für eine Plexus-Anästhesie aufgeklärt. Er trifft nach mehrfacher Mahnung deutlich verspätet im | Schlagwörter | ||
| peripher Einleitung intraoperativ Beatmung Peripher/lokale Infiltration Pneumothorax |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Team war konzentriert und präsent! Der dritte, nicht beeinflusste Arzt, der den Pneumothorax wieder in die Überlegungen einbrachte. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Drängende Unfallchirurgen, die die Situation nicht bewerten konnten. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||