Ereignisbericht lesen

    



 Sedierung unterdosiert bei falschem GewichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBei einem Kind wurde das Aufnahmegewicht falsch in der Kurve vermerkt.
Wichtige BegleitumständeHohes Arbeitsaufkommen auf Station, Patient wurde von einer Pflegekraft in Ausbildung vermessen. Werte wurden nicht nachkontrolliert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Sedierung gelang wegen zu niedriger Dosierung nicht. Patient wurde nachsediert. Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
MRT
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Dokumentation
Ãœbertragungsfehler
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der Kurve wurde ein deutlich zu niedriges Aufnahmegewicht eingetragen, nach diesem Wert wurde die Dosierung für eine Sedierung berechnet.
Gerade bei einem hohen Arbeitsaufkommen und dadurch erhöhtem Stresspegel können solche Fehler leicht passieren. Eine Möglichkeit, solche Fehler zu bemerken, kann sein, das Personal dafür zu sensibilisieren bei den angegebenen Werten zu prüfen, ob sie dem Patientenalter entsprechen.
Für Personal, welches nicht alltäglich Kinder betreut, ist es oft schwierig Unstimmigkeiten festzustellen. Hier kann eine Tabelle hilfreich sein, in welcher die wichtigsten Werte des entsprechenden Patientenalters vermerkt sind.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Das in der Kurve vermerkte Gewicht wurde zur Berechnung der Sedierung herangezogen, bei der Berechnung ist keinem der beteiligten Personen aufgefallen, dass das Aufnahmegewicht deutlich niedriger ist, als das in dem Alter übliche Gewicht.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 In der Kurve wurde ein deutlich zu niedriges Aufnahmegewicht eingetragen.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 Zum Zeitpunkt der Aufnahme herrschte ein hohes Arbeitsaufkommen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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