Ereignisbericht lesen

    



 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusst√∂rung in den OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt zum erneuten Verbandswechsel in den OP. Bei Ankunft im OP hat der Patient eine tachykarde Herzrhythmusst√∂rung. Bei Durchsicht der Akte l√§sst sich feststellen, dass der Patient bereits bei der letzten Narkose mit √§hnlichen Parametern in den OP gekommen war. Der Narkoseverlauf zum damaligen Zeitpunkt war unauff√§llig. Eine weitere postoperative Therapie wurde f√ľr die Allgemeinstation nicht angeregt.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unter der vor Narkoseeinleitung begonnenen medikament√∂sen Therapie und Volumentherapie wird der Patient vor Narkose ausreichend frequenzkontrolliert. Der Narkoseverlauf selbst ist dann ohne Besonderheiten. Ein internistisches Konsil wird ausgeschrieben, damit die medikament√∂se Dauertherapie ausreichend angepasst wird. Dies wird auch mit dem zust√§ndigen internistischen Kollegen telefonisch besprochen.Schlagwörter
Anästhesie
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Kardiologie
Chirurgie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Herz / Gefäße / Kreislauf
Tachykardie /-arrhythmie
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Hie wurde vor Narkoseeinleitung bereits eine medikament√∂se Therapie begonnen, die erste Erfolge zeigte. Zur Absicherung, da√ü diese Therapie weitergef√ľhr wird, wurde eine telefonische Absprache getroffen. Kommunikation unter den verschiedenen Fachabteilungen wird oft vernachl√§ssigt. Dabei kann dies sehr konstruktiv f√ľr den Patienten sein, die Therapie aus verschiedenen Perspektiven zu betrachten.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Eine zus√§tzliche Absicherung, da√ü eine Therapie weitergef√ľhrt wird, ist ein schriftlich ausgef√ľllter Konsilschein.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.