Ereignisbericht lesen

    



 √úberwachungs-Transporttum mit Beatmungseinheit ist aufgrund Zusatzbeladung und ung√ľnstiger Gewichtsbeladung kippgef√§hrdetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDie geplante Gewichtsverteilung wurde aufgrund der grunds√§tzlichen Problematik m√∂glichst g√ľnstig optimiert. In der Praxis wird diese geplante Verteilung jedoch aufgrund des einfacheren Handlings nicht immer eingehalten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend eines Patiententransportes kippt der Turm bei der EInfahrt in den Aufzug beinahe um und kann nur mit M√ľhe gerade noch aufgefangen weden. In der Konsequenz h√§tte auch ein Patientenschaden entstehen k√∂nnen, indem z.B. Zug auf den Tubus oder das art. Verbindungskabel h√§tte ausge√ľbt werden k√∂nnen.Schlagwörter
Intensivmedizin
innerklinischer Transport
Patientenverletzung / Gefährdung
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Eine Ersatzbeschaffung ist aufgrund der grunds√§tzlich √ľberh√∂hten Belastung notwendig
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Im Rahmen der Patientensicherheit ist es sinnvoll, bei einem Intensivtransport f√ľr alle m√∂glichen Zwischenf√§lle das entsprechende Equipment vor Ort, also auf der Transprteinheit dabei zu haben. Dabei sollte jedoch auf eine gute Verteilung der verschiedenen Arbeitstools geachtet werden, um die Stabilit√§t der Transporteinheit nicht zu gef√§hrden.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Eine M√∂glichkeit zur Entlastung der Einheit ist ein Rucksack, der von einem Teammitglied auf dem R√ľcken getragen wird.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausr√ľstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Hier ist ein Transportbeatmungsger√§t bei der Fahrt beinahe gekippt. Ein Grund daf√ľr k√∂nnte sein, dass die Einheit mit zuviel schwerem Equipment beladen wurde.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.