Ereignisbericht lesen

    



 Alkoholisierter Patient Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandagitiert, zum Teil aggressiv, nicht kooperativ
Wichtige BegleitumständePatient stark alkoholisiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt alkoholisiert, nicht kooperativ auf Station, wird 5-Punkt fixiert. Mit einem am Körper versteckten Feuerzeug versucht der Patient, die Fixiergurte bzw. Magnetschlösser aufzubrennen. Magnetschloss nicht mehr funktionsfähig, Gurt strukturell schwer beschädigt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Fixierung von Material etc.
Patientenfixierung
Personalverletzung, -Gefährdung
Patientenverletzung / Gefährdung
Durchgangssyndrom/Delirium
Patienten-Wäsche
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Materialien schwer entflammbar.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient lässt sich körperlich nicht untersuchen, das Feuerzeug wird durch Zufall doch noch rechtzeitig entdeckt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Umgang mit alkoholisierten Patienten ist eine anspruchsvolle Aufgabe. Die Patienten können unberechenbar und teilweise ein aggressives Verhalten an den Tag legen. Selbstschutz steht an oberster Stelle. Der Umgang mit teilweise aggressiven Patienten erfordert eine Schulung der Mitarbeiter. Das trainieren von Deeskalationtechniken ermöglicht den Mitarbeitern einen professionellen Umgang mit aggressiven Verhaltensweisen.
Der Patient in diesem Fall war unkooperativ, er wollte sich körperlich nicht untersuchen lassen. Die gründliche Untersuchung eines Patienten nach Aufnahme in der Klinik ist ein wichtiger Bestandteil. Die Patienten haben unter Umständen ein gestörtes Schmerzempfinden. Sie können sich an das Geschehene nicht mehr erinnern. Nur durch die gründliche Untersuchung können Verletzungen entdeckt und behandelt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)
Das Feuerzeug konnte noch entdeckt werden, allerdings hatte der Patient bis dato schon versucht, den Gurt durch zu brennen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient ist stark alkoholisiert, unkooperativ und teilweise aggressiv. Der Patient wurde im Bett fixiert.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der Patient lässt sich nicht untersuchen. Dadurch können gefährliche Gegenstände nicht entdeckt und abgenommen werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die Fixiergurte bestehen aus einem schwer entflammbaren Material. Dadurch konnte ein größerer Schaden verhindert werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur ·