Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Medikament verabreichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandKind mit Autoimmunerkrankung. Stabiler Zustand.
Wichtige BegleitumständeStationärer Aufenthalt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Therapeutisch sollten Immunglobuline verabreicht werden (war auch entsprechend angeordnet). Eine unerfahrene Pflegekraft sollte das Medikament von der Intensivstation besorgen. Dort wurden ihr anstatt Immunglobuline versehentlich Humanalbumin herausgegeben. Beide beteiligten Pflegekräfte bemerken den Fehler nicht. Auf der Station, wo das Medikament verabreicht werden sollte, rechnen 2 Ärzte die Dosierung aus (Packung war zur Hand) und bemerken den Fehler ebenfalls nicht. Einer der Ärzte hatte sich noch über die Konsistenz des Medikaments gewundert und erklärte sich die Auffälligkeit mit einer Änderung der Darreichungsform. Daraufhin wird Humanalbumin infundiert. Der Fehler wurde bei der Visite durch den Oberarzt bemerkt, das Medikament wurde sofort ausgetauscht. Dem Patienten entstand kein Schaden, außer dass die sinnvolle Therapie etwas verzögert begonnen wurde. Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Oberarzt hat den Fehler bemerkt (durch die falsche Farbe der Infusionslösung). Fehler wurde sofort behoben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Mehrere eng involvierte Personen bemerken den Irrtum nicht.
Eigener Ratschlag Genaueres Begutachten von selten eingesetzten Medikamenten. Ernst nehmen der eigenen Verunsicherung duch andere Darreichungsformen. Ständige gegenseitige Kontrollen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Zur eigenen Sicherheit und zur Sicherheit des Patienten empfiehlt sich ein nochmaliges genaues Lesen des Medikamentes.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Verunsicherungen wie hier über die ungewohnte Lösung sollten im Team Ernst genommen werden und Anlass für eine erneute Kontrolle sein.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Hier wurden 2 Medikamenten verwechselt, die wahrscheinlich eine ähnliche Verpackung hatten. Das Medikament wurde von mehreren Personen als das vermeintlich angeordnete angenommen. Dabei wurde vermutlich von keinem die genaue Aufschrift gelesen, bzw. wurde als das gelesen, was gegeben werden sollte.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.