Ereignisbericht lesen

    



 Tablette falsch eingenommenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Leukopenie bekommt zur Prophylaxe ein Antibiotikum, sonst keine anderen Medikamente
Wichtige BegleitumständeKeine weiteren Medikamente au√üer dem Antibiotikum, Patient ist in einem guten Allgemeinzustand.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient berichtet bei Visite, dass er gestern abend wohl eine zus√§tzliche Tablette bekommen habe, neben dem Antibiotikum, √ľber die er sich gewundert habe, sie dann jedoch eingenommen habe. Auf Nachfrage wei√ü auch die Pflegekraft nichts von weiteren angeordneteten Medikamenten.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unklare Tabletteneinnahme, dadurch Verunsicherung des Patienten.
Eigener Ratschlag Fraglich ist, wie h√§ufig das passiert, ohne dass man den Fehler bemerkt. Nur wegen der Aufmerksamkeit des Patienten und wenigen weiteren Medikamenten wurde dies √ľberhaupt bemerkt. Gut w√§re es, wenn solche "Fehler" zwischen Pflegekr√§ften und √Ąrzten kommuniziert werden um m√∂gliche Nebenwirkungen erkennen zu k√∂nnen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.