Ereignisbericht lesen |
Tablette falsch eingenommen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit Leukopenie bekommt zur Prophylaxe ein Antibiotikum, sonst keine anderen Medikamente | |||
Wichtige Begleitumstände | Keine weiteren Medikamente außer dem Antibiotikum, Patient ist in einem guten Allgemeinzustand. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient berichtet bei Visite, dass er gestern abend wohl eine zusätzliche Tablette bekommen habe, neben dem Antibiotikum, über die er sich gewundert habe, sie dann jedoch eingenommen habe. Auf Nachfrage weiß auch die Pflegekraft nichts von weiteren angeordneteten Medikamenten. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unklare Tabletteneinnahme, dadurch Verunsicherung des Patienten. | |||
Eigener Ratschlag | Fraglich ist, wie häufig das passiert, ohne dass man den Fehler bemerkt. Nur wegen der Aufmerksamkeit des Patienten und wenigen weiteren Medikamenten wurde dies überhaupt bemerkt. Gut wäre es, wenn solche "Fehler" zwischen Pflegekräften und Ärzten kommuniziert werden um mögliche Nebenwirkungen erkennen zu können. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · mentale, psychische Faktoren · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |