Ereignisbericht lesen

    



 Sauerstoffme√üzellenfehler am Beatmungsger√§tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Schockraum Annahme eines polytraumatisierten Patienten. Bei √úbernahme an die Beatmungsmaschine fiel auf, dass trotz einer eingestellten FiO2 von 1,0 die Me√üzelle der insp. Sauerstoffmessung nur 29 % anzeigte. Der Polytrauma-Patient war hypoton und hypotherm, sodass eine Pulsoxymetrie nicht abzuleiten war. Nach Kontrolle der Sauerstoffwandanschl√ľsse und √úberpr√ľfung der Beatmung zeigte die Me√üzelle weiterhin eine insp. Sauerstoffkonzentration von nun nur noch 25 % an. Um sicherzugehen, dass hier in dieser akuten Situation(h√§morrhagischer Schock) der Patient wirklich 100% O2 erhielt und um einen Me√üfehler definitiv auszuschlie√üen, wurde das Beatmungsger√§t durch ein ebenfalls im Schockraum verf√ľgbares Transportbeatmungsger√§t ersetzt. Hinterher stellte sich heraus, dass die Sauerstoffmesszelle nach ca 3-4 Monaten Lebensdauer nicht mehr korrekte Werte anzeigt, sondern bei FiO2 von 1,0 oft nur 80 % Sauerstoffgehalt inspiratorisch oder noch weniger. Dieses Problem war einigen wenigen in der An√§sthesiepflege vertraut, die Zelle wurde ausgetauscht und zeigte prompt wieder 100 % an. Somit ist dem Patienten kein Schaden zugekommen, da er stets mit 100 % Sauerstoff beatmet wurde. Da in dieser Akutsituation dieses Messzellenproblem jedoch keinem von uns behandelnden √Ąrzten und Pflegekr√§ften bekannt war, wurde unn√∂tig Zeit, Aufmerksamkeit und Personal gebunden, z.B. f√ľr den Austausch der Ger√§te.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Schockraum/Notaufnahme
Polytrauma
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient hat trotz falscher Meßwerte stets 100 % Sauerstoff erhalten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Da in dieser Akutsituation dieses Messzellenproblem keinem von uns behandelnden √Ąrzten und Pflegekr√§ften bekannt war, wurde unn√∂tig Zeit, Aufmerksamkeit und Personal gebunden, z.B. f√ľr den Austausch der Ger√§te.
Eigener Ratschlag Vorschlag: Messzelle regelm√§√üig vor Erm√ľdung wechseln, z.B. fest alle 3 Monate.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Die Ger√§te im entsprechenden Bereich werden aufgrund dieser Meldung nun einmal t√§glich √ľberpr√ľft. Die Erstellung einer Checkliste wurde in der meldenden Institution angeregt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht