| Ereignisbericht lesen |
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 Sauerstoffmeßzellenfehler am Beatmungsgerät | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Schockraum Annahme eines polytraumatisierten Patienten. Bei Ãœbernahme an die Beatmungsmaschine fiel auf, dass trotz einer eingestellten FiO2 von 1,0 die Meßzelle der insp. Sauerstoffmessung nur 29 % anzeigte. Der Polytrauma-Patient war hypoton und hypotherm, sodass eine Pulsoxymetrie nicht abzuleiten war. Nach Kontrolle der Sauerstoffwandanschlüsse und Ãœberprüfung der Beatmung zeigte die Meßzelle weiterhin eine insp. Sauerstoffkonzentration von nun nur noch 25 % an. Um sicherzugehen, dass hier in dieser akuten Situation(hämorrhagischer Schock) der Patient wirklich 100% O2 erhielt und um einen Meßfehler definitiv auszuschließen, wurde das Beatmungsgerät durch ein ebenfalls im Schockraum verfügbares Transportbeatmungsgerät ersetzt. Hinterher stellte sich heraus, dass die Sauerstoffmesszelle nach ca 3-4 Monaten Lebensdauer nicht mehr korrekte Werte anzeigt, sondern bei FiO2 von 1,0 oft nur 80 % Sauerstoffgehalt inspiratorisch oder noch weniger. Dieses Problem war einigen wenigen in der Anästhesiepflege vertraut, die Zelle wurde ausgetauscht und zeigte prompt wieder 100 % an. Somit ist dem Patienten kein Schaden zugekommen, da er stets mit 100 % Sauerstoff beatmet wurde. Da in dieser Akutsituation dieses Messzellenproblem jedoch keinem von uns behandelnden Ärzten und Pflegekräften bekannt war, wurde unnötig Zeit, Aufmerksamkeit und Personal gebunden, z.B. für den Austausch der Geräte. | Schlagwörter | ||
| Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Schockraum/Notaufnahme Polytrauma Beatmung (Geräte und Zubehör) Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient hat trotz falscher Meßwerte stets 100 % Sauerstoff erhalten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Da in dieser Akutsituation dieses Messzellenproblem keinem von uns behandelnden Ärzten und Pflegekräften bekannt war, wurde unnötig Zeit, Aufmerksamkeit und Personal gebunden, z.B. für den Austausch der Geräte. | |||
| Eigener Ratschlag | Vorschlag: Messzelle regelmäßig vor Ermüdung wechseln, z.B. fest alle 3 Monate. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen: Die Geräte im entsprechenden Bereich werden aufgrund dieser Meldung nun einmal täglich überprüft. Die Erstellung einer Checkliste wurde in der meldenden Institution angeregt. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |