| Ereignisbericht lesen |
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 Luftinjektion in Schmerzkatheter PCA-Pumpe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der diensthabende Anästhesist wird vom Pflegepersonal einer peripheren Station wegen Problemen mit einer PCA Pumpe bei einem chronischen Schmerzpatienten mit liegendem regionalem Schmerzkatheter gerufen. Der Naropin-Bag müsste laut Pumpe und Laufzeit seit letztem Wechsel getauscht werden, ist aber noch fast voll. Bei Inspektion des Systems fällt auf, dass die Injektionsleitung am Übergang zum Einstichdorn nahezu komplett abgerissen ist. Da die Pumpe offensichtlich keinen Luftalarm erkennt, wurde über einen längeren Zeitraum Luft in das Gewebe gepumpt. | Schlagwörter | ||
| Akutschmerztherapie Normalstation Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Diesen Pumpentyp nicht zur i.v. PCA verwenden, da kein Luftalarm erkannt wird | |||