Ereignisbericht lesen

    



 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandAdipöse Patientin zur Sectio
Wichtige BegleitumständePatientin wird w√§hrend Punktion kollaptisch
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer zur Sectio durchgef√ľhrten Regionalan√§sthesie (schwierige Punktion bei Adipostas) wird die Patientin pl√∂tzlich kollaptisch (Bradykardie und Blutdruckabfall), so dass die Spinalnadel abrupt entfernt und zur Seite gelegt wird, um die Patientin sofort auf den R√ľcken legen zu k√∂nnen. Sofortige Versorgung mit Atropin und Cafedrin-Theodrenalin und Kontrolle der Vitalparameter. Nach Stabilisierung der Kreislaufverh√§ltnisse erneutes Aufsitzen und diesmal komplikationslose Punktion. Erste Punktionsnadel wurde nicht mehr auf Vollst√§ndigkeit kontrolliert. Patientin stellt sich nach Entlassung wieder mit Schmerzen an der Punktionsstelle vor. Im MRT wird eine abgebrochene Spinalnadel als Ursache f√ľr die Schmerzen entdeckt, welche schlie√ülich in LA entfernt wird.Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
R√ľckenmarknah
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Krankenhaus
OP
Einleitung
Kreißsaal
Anlage Regionalanästhesie
R√ľckenmarknah
nach / bei Interventionen
Herz / Gefäße / Kreislauf
Katheter, Hilfsmittel, Material
Organisationale Strukturen
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

MRT wurde veranlasst.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch plötzlich eingetretene Notfallsituation mit Kollapszustand musste die Nadel sehr rasch entfernt werden. Versorgung der instabilen Patienten lenkte von der Vollständigkeitskontrolle der Nadel ab.
Eigener Ratschlag Im Zweifel bei adipöseren Patienten primär die stabilere G 25 Nadel verwenden und eher das doch seltene Eintreten von postpunktionellen Kopfschmerzen in Kauf nehmen. Nach Punktion immer die Spinalnadeln auf Vollständigkeit kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Dieser Fall zeigt deutlich, dass man auch im Notfall nicht von wichtigen Routinen abweichen sollte. Nach dem Herausziehen sollten die Nadeln etc. immer auf Vollst√§ndigkeit √ľberpr√ľft werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
In Notfallsituationen neigt man schnell dazu, mehrere Dinge gleichzeitig durchf√ľhren zu wollen. Man f√ľhrt eine T√§tigkeit aus und ist mit den Gedanken schon bei einem anderen Thema. Hier ist es wichtig, bei einer T√§tigkeit zu bleiben, und diese korrekt auszuf√ľhren und sich erst dann dem n√§chsten Thema zuzuwenden.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch
Hier wurde eine Patienten bei der Regionalan√§sthesie kreislaufinstabil. Dadurch mu√üte man das Procedere in kurzer Zeit komplett √§ndern. Dazu ist eine kurze Absprache im Team wichtig, um die Aufgaben neu zu verteilen wie z.B. der Arzt k√ľmmert sich um die Regionalan√§sthesie, zieht die Nadel und achtet auf Vollst√§ndigkeit und nach dem Herausziehen k√ľmmert sich ein anderes Teammitglied um die Patientin, bringt sie in Schocklage etc.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausr√ľstung · F√ľhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
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