Ereignisbericht lesen

    



 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandAdipöse Patientin zur Sectio
Wichtige BegleitumständePatientin wird während Punktion kollaptisch
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer zur Sectio durchgeführten Regionalanästhesie (schwierige Punktion bei Adipostas) wird die Patientin plötzlich kollaptisch (Bradykardie und Blutdruckabfall), so dass die Spinalnadel abrupt entfernt und zur Seite gelegt wird, um die Patientin sofort auf den Rücken legen zu können. Sofortige Versorgung mit Atropin und Cafedrin-Theodrenalin und Kontrolle der Vitalparameter. Nach Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse erneutes Aufsitzen und diesmal komplikationslose Punktion. Erste Punktionsnadel wurde nicht mehr auf Vollständigkeit kontrolliert. Patientin stellt sich nach Entlassung wieder mit Schmerzen an der Punktionsstelle vor. Im MRT wird eine abgebrochene Spinalnadel als Ursache für die Schmerzen entdeckt, welche schließlich in LA entfernt wird.Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Geburtshilfe
Krankenhaus
OP
Einleitung
Kreißsaal
Anlage Regionalanästhesie
Rückenmarknah
nach / bei Interventionen
Herz / Gefäße / Kreislauf
Katheter, Hilfsmittel, Material
Organisationale Strukturen
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 MRT wurde veranlasst.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Durch plötzlich eingetretene Notfallsituation mit Kollapszustand musste die Nadel sehr rasch entfernt werden. Versorgung der instabilen Patienten lenkte von der Vollständigkeitskontrolle der Nadel ab.
Eigener Ratschlag Im Zweifel bei adipöseren Patienten primär die stabilere G 25 Nadel verwenden und eher das doch seltene Eintreten von postpunktionellen Kopfschmerzen in Kauf nehmen. Nach Punktion immer die Spinalnadeln auf Vollständigkeit kontrollieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Dieser Fall zeigt deutlich, dass man auch im Notfall nicht von wichtigen Routinen abweichen sollte. Nach dem Herausziehen sollten die Nadeln etc. immer auf Vollständigkeit überprüft werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst		 In Notfallsituationen neigt man schnell dazu, mehrere Dinge gleichzeitig durchführen zu wollen. Man führt eine Tätigkeit aus und ist mit den Gedanken schon bei einem anderen Thema. Hier ist es wichtig, bei einer Tätigkeit zu bleiben, und diese korrekt auszuführen und sich erst dann dem nächsten Thema zuzuwenden.

CRM Konzept
Setze Prioritäten dynamisch		 Hier wurde eine Patienten bei der Regionalanästhesie kreislaufinstabil. Dadurch mußte man das Procedere in kurzer Zeit komplett ändern. Dazu ist eine kurze Absprache im Team wichtig, um die Aufgaben neu zu verteilen wie z.B. der Arzt kümmert sich um die Regionalanästhesie, zieht die Nadel und achtet auf Vollständigkeit und nach dem Herausziehen kümmert sich ein anderes Teammitglied um die Patientin, bringt sie in Schocklage etc.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
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