Ereignisbericht lesen

    



 Vermeintlicher Bronchospasmus w√§hrend Narkose Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend einer Operation in Intubationsnarkose berichtet der An√§sthesist einem Kollegen, dass der Patient intraoperativ eine Spastik entwickelt habe, die trotz broncholytischer Medikation zu einer anhaltenden Verringerung des Hubvolumens mit deutlicher Hyperkapnie gef√ľhrt hat. Auf Nachfragen berichtet er weiter, dass anamnestisch keine COPD / kein Asthma bekannt sei. Die bronchoskopische Lagekontrolle des Tubus zeigt eine Dislokation mit subtotaler Verlegung des rechten Hauptbronchus. Nach Korrektur ist die "Spastik" nicht mehr zu h√∂ren, die Beatmung problemlos.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Atemweg
Bronchospasmus
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Bronchoskop stand im Saal zur Verf√ľgung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der narkosef√ľhrende An√§sthesist hatte kaum Erfahrung mit der Bronchoskopie und hat prim√§r medikament√∂s behandelt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ursache dieses Problems war in unseren Augen ein Fixierungsfehler. Das Problem wurde erkannt, es wurde sich dann aber auf eine Diagnose festgelegt, ohne andere M√∂glichkeiten ausreichend in Betracht zu ziehen ('dies und nur dies'). Ganz typisch auch, dass ein Au√üenstehender, der nicht von diesesm Fixierungsfehler infiziert ist, an andere Dinge denkt und das Problem gel√∂st wird. Leider ist noch kein gutes Mittel gegen Fixierungsfehler gefunden worden. In unseren Simulatortrainings empfehlen wir immer, in kritischen Situation bewusst einen Schritt zur√ľckzutreten und noch mal alle Daten zu reevaluieren und zu korrelieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausr√ľstung · F√ľhrung / Koordination · Kompetenz · Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.