| Ereignisbericht lesen |
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 Vermeintlicher Bronchospasmus während Narkose | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während einer Operation in Intubationsnarkose berichtet der Anästhesist einem Kollegen, dass der Patient intraoperativ eine Spastik entwickelt habe, die trotz broncholytischer Medikation zu einer anhaltenden Verringerung des Hubvolumens mit deutlicher Hyperkapnie geführt hat. Auf Nachfragen berichtet er weiter, dass anamnestisch keine COPD / kein Asthma bekannt sei. Die bronchoskopische Lagekontrolle des Tubus zeigt eine Dislokation mit subtotaler Verlegung des rechten Hauptbronchus. Nach Korrektur ist die "Spastik" nicht mehr zu hören, die Beatmung problemlos. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie OP Atemweg Bronchospasmus |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bronchoskop stand im Saal zur Verfügung. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der narkoseführende Anästhesist hatte kaum Erfahrung mit der Bronchoskopie und hat primär medikamentös behandelt. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Ursache dieses Problems war in unseren Augen ein Fixierungsfehler. Das Problem wurde erkannt, es wurde sich dann aber auf eine Diagnose festgelegt, ohne andere Möglichkeiten ausreichend in Betracht zu ziehen ('dies und nur dies'). Ganz typisch auch, dass ein Außenstehender, der nicht von diesesm Fixierungsfehler infiziert ist, an andere Dinge denkt und das Problem gelöst wird. Leider ist noch kein gutes Mittel gegen Fixierungsfehler gefunden worden. In unseren Simulatortrainings empfehlen wir immer, in kritischen Situation bewusst einen Schritt zurückzutreten und noch mal alle Daten zu reevaluieren und zu korrelieren. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · Führung / Koordination · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |