Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Blutr├Âhrchen f├╝hrt zu wiederholten falschen LaborwertenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es kommt an der Intensivstation gelegentlich vor, dass Blutproben (Labor) falsch zugeordnet werden - d.h. in den R├Âhrchen des Patienten A befindet sich das Blut des (danebenliegenden) Patienten B. Bei der Validierung der Laborbefunde f├Ąllt dies nat├╝rlich auf, da unerwartete Ver├Ąnderungen in mehreren Parametern vorliegen. Damit kann meist eine Zuordnung erfolgen, die Proben m├╝ssen aber nat├╝rlich verworfen und wiederholt werden. Prinzipiell w├Ąre aber auch Nichterkennen mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen (z.B. bei Anstieg der Entz├╝ndungsparameter etc.) denkbar.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Labor
Dokumentation
Verwechslung Patient / Seite
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Verwechslungen werden in der Regel erkannt - durch die Verwendung eines PDMS und ├╝bersichtliche Darstellung aller Werte im Verlauf fallen die ""Ausrei├čer"" sofort auf."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

die Gefahr, dass das Problem einmal nicht erkannt wird ....
Eigener Ratschlag "Durchdenken des gesamten Ablaufs der Probenabnahme, vom Vorbereiten der R├Âhrchen bis zur definitiven Blutabnahme. Einf├╝hren eines ""Doppelchecks"" - ├ťberpr├╝fen der Prober├Âhrchen durch eine andere als die vorbereitende Person."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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