Ereignisbericht lesen

    



 Fehlender Augenschutz während KraniotomieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Kraniotomie
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Beendigung der OP und Entfernung der OP-Abdeckung nach Kraniotomie zeigen sich halb offene Augen ohne ausreichend Augensalbe und ohne Augenpflaster. Es zeigt sich eine geringe Korneairritation bds.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
Krankenhaus
OP
Einleitung
Kopf
Personalmangel
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

pflegerische und ärztliche Kollegen (chirurgisch und anästhesiologisch) waren schon mehr als 10 Stunden ununterbrochen im OP.
Eigener Ratschlag "Abarbeiten einer Checkliste wie z.B. dem Narkoseprotokoll. Hierauf sollte neben Ankreuzfeldern für verwendetes Monitoring etc. auch ein Feld ""Augenschutz"" eingefügt werden!"
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Die nächste Andoc-Version wird vermutlich ein Feld Augenschutz beinhalten.
- Wir empfehlen dringen eine sogenannte "Stop procedure" vor Abdeckung des Patienten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · körperliche Faktoren · Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Antizipiere und plane voraus · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren ·