Ereignisbericht lesen |
Gehwagen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Älterer Patient benötigt Hilfe beim Duschen. | |||
Wichtige Begleitumstände | Pflegedienst kommt morgens und abends. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient sitzt wie immer auf der Sitzfläche des Gehwagens und isst zu Abend. Pflegedienst verlässt das Haus um am nächsten Morgen wieder zu kommen. Patient geht immer selbst ins Bett. Als er mit dem Essen fertig ist, versucht er aufzustehen, jedoch geben die Knie nach und er sackt zu Boden. Dabei bleiben beide ausgesteckten Arme eingeklemmt zwischen Sitzfläche und Armhalterung des Gehwagens. Der Patient kann sich nicht selbst aus der Lage befreien und hängt die ganze Nacht ĂĽber im Gehwagen fest. Den um den Hals hängenden Notfallknopf kann er leider nicht erreichen. Am nächsten Morgen wird der Patient im Gehwagen hängend aufgefunden. Er wird ins Krankenhaus eingeliefert. | Schlagwörter | ||
Andere nicht stationärer Bereich Pat.-Sturz Extremitäten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient lebt alleine, Notfallknopf war nicht erreichbar, Pflegedienst ging nach Hause. | |||
Eigener Ratschlag | Pflegedienst bleibt bis zum Bettgehen bei dem Patienten. Heimunterbringung, bauliche Ă„nderungen am Gehwagen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Intaktheit der AusrĂĽstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |