Ereignisbericht lesen

    



 Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAdipositas
Wichtige Begleitumstände"Im An√§sthesiefragebogen wird die Frage zu Besonderheiten bei ""Magen, Darm, Reflux..."" mit ""Nein"" beantwortet. Geplant ist ein kurzer Eingriff. In der Pr√§medikations-Ambulanz entscheidet sich der An√§sthesist, eine Larynxmasken-Narkose zu vereinbaren. Das erst am OP-Tag vorliegende haus√§rztliche Befundblatt beschreibt eine ""Hiatushernie"". In der erst am OP-Tag vorliegenden alten Patientenakte finden sich ganz weit hinten als Diagnosen: Gro√üe Hiatushernie"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Typische Narkoseeinleitung in ausreichender Dosierung und Beginn der Maskenbeatmung. Kurze Zeit sp√§ter kommt es zum Erbrechen von Magensaft. Das Erbrochene wird abgesaugt. Der Auskultationsbefund ist direkt postoperativ (""etwas Giemen"") nur diskret auff√§llig. Der Patient wird nach Beobachtungszeit von mehreren Stunden mit einer guten Raumluft-SaO2, einem unauff√§lligen Auskultationsbefund und nach unauff√§lliger R√∂-TX-Kontrolle mit entsprechenden Hinweisen, was bei einer klinischen Verschlechterung zu tun sei, nach Hause entlassen."Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Aspiration
Anamnese
Prämedikationsprotokoll
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine umfassende Information zum Zeitpunkt der Pr√§medikation vorliegend. Die entscheidenden Zusatzinformationen (Hausarzt-Blatt-Hinweis, alte Patientenakte) werden nicht gesehen, da der Patient entsprechend der unauff√§lligen Anamnese f√ľr die Larynxmasken-Narkose freigegeben wurde.
Eigener Ratschlag Zumindest nach dem Hausarzt-Befundblatt suchen und dies kurz mit in die Gesamteinschätzung aufnehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)
Beim Pr√§medikationsgespr√§ch sind die Patienten oft aufgeregt und auf den bevorstehenden Eingriff fokussiert. Das kann bedeuten, da√ü Krankheiten, auch Allergien oft "vergessen" werden anzugeben, da sie mit dem Eingriff ja nichts zu tun haben. Hier k√∂nnen offene Fragen wie z.B. "Wurde bei Ihnen im letzten Jahr eine Gastroskopie etc. durchgef√ľhrt" hilfreich sein.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Zur Gesamteinsch√§tzung eines Patienten sollten alle verf√ľgbaren Informationen, auch die des Hausarztes herangezogen werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument