Ereignisbericht lesen

    



 Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAdipositas
Wichtige Begleitumstände"Im Anästhesiefragebogen wird die Frage zu Besonderheiten bei ""Magen, Darm, Reflux..."" mit ""Nein"" beantwortet. Geplant ist ein kurzer Eingriff. In der Prämedikations-Ambulanz entscheidet sich der Anästhesist, eine Larynxmasken-Narkose zu vereinbaren. Das erst am OP-Tag vorliegende hausärztliche Befundblatt beschreibt eine ""Hiatushernie"". In der erst am OP-Tag vorliegenden alten Patientenakte finden sich ganz weit hinten als Diagnosen: Große Hiatushernie"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Typische Narkoseeinleitung in ausreichender Dosierung und Beginn der Maskenbeatmung. Kurze Zeit später kommt es zum Erbrechen von Magensaft. Das Erbrochene wird abgesaugt. Der Auskultationsbefund ist direkt postoperativ (""etwas Giemen"") nur diskret auffällig. Der Patient wird nach Beobachtungszeit von mehreren Stunden mit einer guten Raumluft-SaO2, einem unauffälligen Auskultationsbefund und nach unauffälliger Rö-TX-Kontrolle mit entsprechenden Hinweisen, was bei einer klinischen Verschlechterung zu tun sei, nach Hause entlassen."Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Aspiration
Anamnese
Prämedikationsprotokoll
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Keine umfassende Information zum Zeitpunkt der Prämedikation vorliegend. Die entscheidenden Zusatzinformationen (Hausarzt-Blatt-Hinweis, alte Patientenakte) werden nicht gesehen, da der Patient entsprechend der unauffälligen Anamnese für die Larynxmasken-Narkose freigegeben wurde.
Eigener Ratschlag Zumindest nach dem Hausarzt-Befundblatt suchen und dies kurz mit in die Gesamteinschätzung aufnehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Zur Gesamteinschätzung eines Patienten sollten alle verfügbaren Informationen, auch die des Hausarztes herangezogen werden.

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)		 Beim Prämedikationsgespräch sind die Patienten oft aufgeregt und auf den bevorstehenden Eingriff fokussiert. Das kann bedeuten, daß Krankheiten, auch Allergien oft "vergessen" werden anzugeben, da sie mit dem Eingriff ja nichts zu tun haben. Hier können offene Fragen wie z.B. "Wurde bei Ihnen im letzten Jahr eine Gastroskopie etc. durchgeführt" hilfreich sein.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument