| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlermöglichkeiten bei intraabdomineller Messung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | "kreislaufstabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | tracheotomiert" | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient bei abklingender Sepsis, jedoch unerklärbares Fieber. Patient ist tracheotomiert und in Weaningphase (CPAP/ASB - Beatmung und T-Stück), wirkt teilweise sehr gestresst | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Intraabdominelle Messung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient kam mit respiratorischer Insuffizienz auf Intensivstation. Die Sepsis wurde mit Antibiotika behandelt und austherapiert, jedoch ständig erhöhte Temperatur, obwohl die Laborparameter keinen Hinweis mehr auf Fieber gaben. Ursachenforschung nach Genese für das Fieber. Auffällig hartes Abdomen. Oberbauchsono ohne Befund. Palpatorisch auch keine Auffälligkeiten. Anordnung zur intraabdominellen Messung (IAP). Patient hatte sehr hohe IAP-Werte, in Ruhezeiten (ab und zu nachts) normale Werte. Angewärmte Lösungen (Vermeidung von Blasenspasmen bei zimmerwarmen Lösungen) zur IAP-Messung auf Körpertemperatur brachten keine Besserung der erhöhten Werte. Pflegekraft fiel auf, dass Patient bei IAP-Messung den Bauch stark anpresst. Info an den Oberarzt, ob nicht Stress der Grund für erhöhte IAP-werte sein könnte. Messung nach der Gabe von Propofol wiederholt. Normale IAP-Werte. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
1. Angewärmte Lösungen wurden verwendet. 2. Stressfaktor als Fehlermöglichkeit bei IAP-Messung erkannt. 3. Patient wurde nicht aufgrund fehlerhafter IAP-Werte laparatomiert | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |
| Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Word-Dokument |