Ereignisbericht lesen

    



 Fehlerm√∂glichkeiten bei intraabdomineller MessungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand"kreislaufstabil
Wichtige Begleitumstände tracheotomiert"
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bei abklingender Sepsis, jedoch unerkl√§rbares Fieber. Patient ist tracheotomiert und in Weaningphase (CPAP/ASB - Beatmung und T-St√ľck), wirkt teilweise sehr gestresstSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Intraabdominelle Messung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient kam mit respiratorischer Insuffizienz auf Intensivstation. Die Sepsis wurde mit Antibiotika behandelt und austherapiert, jedoch st√§ndig erh√∂hte Temperatur, obwohl die Laborparameter keinen Hinweis mehr auf Fieber gaben. Ursachenforschung nach Genese f√ľr das Fieber. Auff√§llig hartes Abdomen. Oberbauchsono ohne Befund. Palpatorisch auch keine Auff√§lligkeiten. Anordnung zur intraabdominellen Messung (IAP). Patient hatte sehr hohe IAP-Werte, in Ruhezeiten (ab und zu nachts) normale Werte. Angew√§rmte L√∂sungen (Vermeidung von Blasenspasmen bei zimmerwarmen L√∂sungen) zur IAP-Messung auf K√∂rpertemperatur brachten keine Besserung der erh√∂hten Werte. Pflegekraft fiel auf, dass Patient bei IAP-Messung den Bauch stark anpresst. Info an den Oberarzt, ob nicht Stress der Grund f√ľr erh√∂hte IAP-werte sein k√∂nnte. Messung nach der Gabe von Propofol wiederholt. Normale IAP-Werte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1. Angewärmte Lösungen wurden verwendet. 2. Stressfaktor als Fehlermöglichkeit bei IAP-Messung erkannt. 3. Patient wurde nicht aufgrund fehlerhafter IAP-Werte laparatomiert
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument