| Ereignisbericht lesen |
|
 Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Neugeborenes auf der Intermediatecare erbricht bei der Mutter, die die betreuuende Pflegekraft alarmiert. Diese sieht ein schnappendes, schäumendes Kind und will es absaugen. Die Absaugvorrichtung ist jedoch ohne Adapter und angesteckten Absaugkatheter. Sie nimmt einen neben dem Bett liegenden Adapter, dieser ist jedoch der falsche (einer für eine nasale Absaugung = Tendernose) was das Absaugen weiter verzögert. Erst eine zweite Pflegekraft bringt den passenden Adapter und das Kind kann abgesaugt werden. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Absaugung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verwechslung mit Adpater von "Tendernose" der beim Bett lag aber nicht zum Absaugkatheter passt. | |||
| Eigener Ratschlag | Die Absaugvorrichtungen müssen mit Adapter und schwarzem Absaugkatheter fertig zusammengesteckt sein. Bei jedem Schichtwechsel sollte die Absaugvorrichtung (genauso wie der Beatmungsbeutel) routinemäßig 1 x überprüft werden. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||