Ereignisbericht lesen |
Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | stabil, ASA 3 | |||
Wichtige Begleitumstände | am Vortag groÃer Akuteingriff mit Blutung | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bereitstellung von Standartmedikation bei Routineeingriff. Dabei kam es zur Verwechslung von Natriumchlorid 0,9% Plastikampulle mit Calciumgluconat 10% Plastikampulle. (Wurde vom Vortag nach der Blutung vergessen aus dem Spritzenwagen zu entfernen). Durch nochmalige Kontrolle vor dem Einleiten (5-R-Regel), wurde der Irrtum bemerkt. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
umsichtiges Arbeiten | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass die Ca-Ampulle bei den NaCl-Ampullen verstaut war, und somit die Etiketten mit sehr blassen Farben durch eine falsche Erwartungshaltung verwechselt wurde. | |||
Eigener Ratschlag | Aufmerksamkeit und mehrmalige gegenseitige Kontrolle | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |