Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit CalciumgluconatRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabil, ASA 3
Wichtige Begleitumständeam Vortag großer Akuteingriff mit Blutung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bereitstellung von Standartmedikation bei Routineeingriff. Dabei kam es zur Verwechslung von Natriumchlorid 0,9% Plastikampulle mit Calciumgluconat 10% Plastikampulle. (Wurde vom Vortag nach der Blutung vergessen aus dem Spritzenwagen zu entfernen). Durch nochmalige Kontrolle vor dem Einleiten (5-R-Regel), wurde der Irrtum bemerkt.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

umsichtiges Arbeiten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass die Ca-Ampulle bei den NaCl-Ampullen verstaut war, und somit die Etiketten mit sehr blassen Farben durch eine falsche Erwartungshaltung verwechselt wurde.
Eigener Ratschlag Aufmerksamkeit und mehrmalige gegenseitige Kontrolle
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht