Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberdosierung Piperacillin/TazobactamRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandFrühgeborenes, erhöhte Infektionsparameter
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachts kam es zu einer Ãœberdosierung von Piperacillin/Tazobactam 4g/0,5g um das 8-fache (bei einer vorgeschriebenen Dosierung wurde die Dosierung nach dem 0,5 konzentrierten Tazobactam berechnet und aufgezogen), nach Dienstwechsel wurde eine weitere Kurzinfusion, diesmal in richtiger Dosierung verabreicht, bei der morgendlichen Visite äußert die Pflegekraft den Verdacht auf die Ãœberdosierung, da auffallend weniger in der betreffenden Durchstechflasche war, nach telephonischer Auskunft bewahrheitete sich der Verdacht. Daher wurde die Antibiose pausiert, eine Flüssigkeitssubstitution mit einer Vollelektrolytlösung begonnen, eine Kontrolle des BB der LFP, NFP und der Gerinnung tags darauf durchgeführt, Observanz Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Verdachtsäußerung der Pflegeperson, Nachforschen (Telephonat mit betreffender diensthabender Pflegekraft)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Automatischer Vermerk bei Verordnung des Medikaments in der elektronischen Krankengeschichte unter Anweisungen: z.B. Dosierung nach Piperacillin!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Der Zusatz bei der schriftlichen Verordnung: "Berechnung nach Piperacillin" minimiert die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Überdosierung.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Ein Merkzettel an der Medikamentenschublade "BERECHNUNG NACH PIPERACILLIN" trägt zu mehr Patientensicherheit bei.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Das Antibiotikum Tazobactam befindet sich in Kombination mit Piperacillin in einer Stechampulle.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Bei der Vorbereitung der Medikamentendosis kommt es zu Unsicherheiten, nach welchem Wirkstoff tatsächlich berechnet wird.
(Tazobactam wird angeordnet, nach Piperacillin wird berechnet!)

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Bei der Verordnung wird Tazobactam aufgeschrieben.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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