Ereignisbericht lesen |
OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Adipöser Patient mit multiplen Vorerkrankungen | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient muß auf einen "Schwerlast- Patiententransporter" zur Op gelagert werden. Transporter ist schwierig zu schieben/zu Lenken und nur mit erhöhtem Kraftaufwand zu bewerkstelligen | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird nach maximal zulässiger Gewichtsbelastung auf richtigen OP-Tisch gelagert. Beim Schieben / bzw. Ziehen vom Umbettraum in den Vorbereitungsraum löst sich eine Beinplatte aus der OP-Tisch Halterung! Die dort arbeitende Pflegekraft bemerkt es noch rechtzeitig und konnte somit noch rechtzeitig ein Abstürzen des Beins verhindern. Die Beinplatte wurde komplett zurückgeschoben bis die Beinplatten Verriegelung hörbar eingerastet ist. Dasselbe ereignete sich dann auch auf der anderen Seite. Nach kompletter Vorbereitung zur OP wurde der Patient vom Vorraum in den OP gezogen. Dabei wurde eine nicht fest verriegelte Beinplatte bemerkt, die sich auch gerade aus der OP-Tischhalterung lösen wollte. Das konnte, sensibilisiert von den vorhergehenden Ereignissen, gerade noch verhindert werden und diese Beinplatte konnte ebenfalls wieder zurückgeschoben werden, bis sie hörbar einrastete. So wurde schlimmeres verhindert! Vermutlich war der OP-Tisch nicht korrekt zusammen gebaut worden nach einer vorhergehenden Operation. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Einleitung Pat.-Umlagerung Patientenverletzung / Gefährdung Tragen / OP-Tisch Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das sofortige Reagieren auf ungewöhnliches Verhalten des OP-Tisches. OP-Pflegepersonal wurde über das Problem informiert mit der Bitte, es in den anderen Berufsgruppen weiterzutragen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient mit Übergewicht auf OP-Tisch, fehlerhaftes Zusammenstecken der Beinteile , schwieriges Manövrieren des OP-Tisches durch die engen OP-Säle, verschiedene Berufsgruppen die bereichsübergreifend mithelfen bei Lagerung und Zusammenbau des OP-Tisches, fehlende Kontrolle auf korrekten Sitz der Beinhalterungen | |||
Eigener Ratschlag | Lagerungsthema besprechen und gemeinsamen nach Lösungsvorschläge suchen um dieses Problem das selten Auftritt zu minimieren | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Medizinische Geräte, mit denen man nicht so oft konfrontiert wird, sollten vor Gebrauch nochmal genau kontrolliert werden. Dadurch hat man sich selbst nochmal mit dem entsprechenden Gerät vertraut gemacht. | |
beitragender Faktor Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Medizinisches Equipment sollte vor jedem Gebrauch auf Intaktheit überprüft werden. Dieses standardmäßige Vorgehen sollte gerade bei Gerätschaften, welche nicht regelmäßig benutzt werden, sorgfältig angewandt werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · körperliche Faktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |