Ereignisbericht lesen

    



 Verschlechterung des Zustandes eines adip√∂ser Patient wegen fehlender √úbergabe von LaborwerteRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchwere Adipositas per magna. Infizierter Fuß.
Wichtige BegleitumständeSt√§ndige Wechsel der Arztbesetzung auf Station wegen Personalmangel. √úberlastung der √Ąrzte wegen vielf√§ltigster Aufgaben und schlechter Besetzung.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. mit infiziertem Fu√ü und schwerster Adipositas per magna > 200 kg wurde station√§r mit iv-Antibiose behandelt. Dem Stationsarzt fielen vor dem Wochenende massiv ansteigende Entz√ľndungswerte unter iv-Antibiose auf. Diese Werte wurden leider nicht in der zur √úbergabe verwendeten Patientenliste vermerkt, auch wurde keine Laborkontrolle f√ľr das Wochenende oder die kommenden Tage angeordnet. Einige Tage sp√§ter dann geplante OP, postoperativ wurde der Patient 24h auf der √úberwachungsstation √ľberwacht. Auch hier sind leider niemandem die Laborwerte von vor dem Wochenende aufgefallen, auch hier keine erneute Laborkontrolle der Entz√ľndungszeichen. Auf der √úberwachungsstation Standardlabor ohne CRP (Dictus auf Intensiv: "Direkt postoperativ ist das CRP sowieso immer erh√∂ht, daher keine CRP-Kontrollen 3 Tage postop"). Der Patient wurde klinisch stabil auf Normalstation verlegt. Am Nachmittag bei der Kurvenvisite wurden vom neuen Stationsarzt auf Normalstation nur die Laborwerte von Post OP tag (leider eben ohne CRP) kontrolliert, da der CRP Anstieg vom Wochende nicht bekannt war. Am Folgetag wurde der Patient pl√∂tzlich massiv Kreislaufinstabil bei Lagerungsman√∂ver (wahrscheinlichste Ursache Cava-Kompressionssyndrom in Kombination septischer Kreislaufsituation)Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Wachstation
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Wundinfektion
Labor
Reanimation
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
√úbergabe
Personalmangel
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortige erfolgreiche Reanimationsbehandlung mit kompetentem Notfallteam.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine √úbergabe der pathologischen Laborwerte von vor dem Wochenende an das neue √Ąrzteteam. Massive CRP-Erh√∂hung wurde von mehreren √Ąrzten auf Normalstation und auf der Intensivstation √ľbersehen. Standardm√§√üig keine CRP-Kontrollen auf Intensiv direkt postoperativ, obwohl das in diesem Fall durchaus Sinn gemacht h√§tte. St√§ndige Wechsel der Stations√§rzte, dadurch nie Kontinuit√§t gegeben. "Abneigung" auf Grund des K√∂rperzustandes des Patienten und komplette Arbeits√ľberlastung haben verhindert, sich als neuer Stationsarzt ausf√ľhrlichst mit dem Patienten und den Vorbefunden auseinanderzusetzen, hierbei w√§ren evtl. die pathologischen Laborwerte aufgefallen.
Eigener Ratschlag Konsequentes F√ľhren der √úbergabeliste. Installation eines "Warnsystems" im PC bei derart hochpathologischen Laborwerten. Kontinuit√§t in der Besetzung des √Ąrzteteams einer Station, keine st√§ndigen Arztwechsel. Konsequentes "Bewusstmachen", dass man manchmal Abneigung bei bestimmten Patienten versp√ľrt, dies aber nicht dazu f√ľhren darf, dass die Behandlung und Sorgfalt leidet.