Ereignisbericht lesen |
Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Ãœbergabe von Laborwerte | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Schwere Adipositas per magna. Infizierter Fuß. | |||
Wichtige Begleitumstände | Ständige Wechsel der Arztbesetzung auf Station wegen Personalmangel. Ãœberlastung der Ärzte wegen vielfältigster Aufgaben und schlechter Besetzung. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pat. mit infiziertem Fuß und schwerster Adipositas per magna > 200 kg wurde stationär mit iv-Antibiose behandelt. Dem Stationsarzt fielen vor dem Wochenende massiv ansteigende Entzündungswerte unter iv-Antibiose auf. Diese Werte wurden leider nicht in der zur Ãœbergabe verwendeten Patientenliste vermerkt, auch wurde keine Laborkontrolle für das Wochenende oder die kommenden Tage angeordnet. Einige Tage später dann geplante OP, postoperativ wurde der Patient 24h auf der Ãœberwachungsstation überwacht. Auch hier sind leider niemandem die Laborwerte von vor dem Wochenende aufgefallen, auch hier keine erneute Laborkontrolle der Entzündungszeichen. Auf der Ãœberwachungsstation Standardlabor ohne CRP (Dictus auf Intensiv: "Direkt postoperativ ist das CRP sowieso immer erhöht, daher keine CRP-Kontrollen 3 Tage postop"). Der Patient wurde klinisch stabil auf Normalstation verlegt. Am Nachmittag bei der Kurvenvisite wurden vom neuen Stationsarzt auf Normalstation nur die Laborwerte von Post OP tag (leider eben ohne CRP) kontrolliert, da der CRP Anstieg vom Wochende nicht bekannt war. Am Folgetag wurde der Patient plötzlich massiv Kreislaufinstabil bei Lagerungsmanöver (wahrscheinlichste Ursache Cava-Kompressionssyndrom in Kombination septischer Kreislaufsituation) | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Wachstation Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Wundinfektion Labor Reanimation Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Organisationale Strukturen Übergabe Personalmangel Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortige erfolgreiche Reanimationsbehandlung mit kompetentem Notfallteam. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Übergabe der pathologischen Laborwerte von vor dem Wochenende an das neue Ärzteteam. Massive CRP-Erhöhung wurde von mehreren Ärzten auf Normalstation und auf der Intensivstation übersehen. Standardmäßig keine CRP-Kontrollen auf Intensiv direkt postoperativ, obwohl das in diesem Fall durchaus Sinn gemacht hätte. Ständige Wechsel der Stationsärzte, dadurch nie Kontinuität gegeben. "Abneigung" auf Grund des Körperzustandes des Patienten und komplette Arbeitsüberlastung haben verhindert, sich als neuer Stationsarzt ausführlichst mit dem Patienten und den Vorbefunden auseinanderzusetzen, hierbei wären evtl. die pathologischen Laborwerte aufgefallen. | |||
Eigener Ratschlag | Konsequentes Führen der Übergabeliste. Installation eines "Warnsystems" im PC bei derart hochpathologischen Laborwerten. Kontinuität in der Besetzung des Ärzteteams einer Station, keine ständigen Arztwechsel. Konsequentes "Bewusstmachen", dass man manchmal Abneigung bei bestimmten Patienten verspürt, dies aber nicht dazu führen darf, dass die Behandlung und Sorgfalt leidet. | |||