Ereignisbericht lesen |
Massives Erbrechen während Sectio | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schwangere Patientin kommt zur Entbindung. Diese zieht sich über längere Zeit hin. Dann Einleitung und PDA. Diese problemlos. Später Indikation zur Sectio wegen Geburtsstillstand. Aufspritzen der PDA. Wirkt gut. Plötzlich Ãœbelkeit und Erbrechen. Patientin erbricht massiv (schlecht gekaut, komplett unverdaut). | Schlagwörter | ||
Regionalanästhesie Rückenmarknah Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Section / Notsectio Krankenhaus OP Einleitung Kreißsaal Patientenverletzung / Gefährdung Abdomen, GI-Trakt Erbrechen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Muß eine Frau unter deutlich protrahierter Entbindung so viel und so ungeeignetes Essen bekommen? Wäre es zu einer Notfall-Sectio mit Intubationsnarkose gekommen, hätte dies zu einer lebensbedrohlichen Situation führen können. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Eine generelle Nahrungskarenz unter der Geburt stellt nicht den gewünschten Effekt eines leeren Magens dar. Ab der 20.SSW sind alle Schwangere als nicht nüchtern zu betrachten. Die Übelkeit und das Erbrechen können in diesem Fall auch auf die PDK-Anlage zurückzuführen sein. Dieses Risiko besteht bei einer PDK-Anlage. Eine Beschränkung der Nahrungsaufnahme wird generell nicht mehrt empfohlen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |