Ereignisbericht lesen |
Zu hohe Antibiotikagabe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Personalmangel | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Einmalig zu hohe Gabe von i. v. Antibiotika, Volumen bei Infusomat wurde nicht eingestellt und Restmenge nicht verworfen, somit wurde gesamte Flasche infundiert. Eine Pflegekraft hat Medikament gerichtet, eine andere Pflegekraft hat später das Medikament verabreicht. Flasche wurde beschriftet, jedoch übersehen. Patient hat keinerlei Beschwerden, Tagesdosis wurde eingehalten. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) unbeabsichtigte Medikamentengabe Beschriftung von Spritzen etc. Organisationale Strukturen Personalverteilung Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Wurde gleich an Dienstarzt und Oberarzt gemeldet, nächste Medikamentengabe reduziert, Tagesdosis nicht überschritten. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
i.v. Zugang war para. Medikament konnte nicht sofort infundiert werden, deshalb hat es andere Pflegekraft übernommen. | |||
Eigener Ratschlag | Nur noch genaue Menge in Flasche lassen, kein Infusomat einstellen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Die Medikamentengabe wurde von einer anderen Pflegekraft übernommen. Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel. Diese Maßnahme nimmt wenig Zeit in Anspruch und verringert Medikamentenfehlgaben. | |
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Nach bemerken der Medikamentenfehlgabe wurde sofort der Arzt informiert. Die Tagesdosis wurde angepasst. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Der venöse Zugang war para. Aus diesem Grund konnte das Medikament nicht zeitnah infundiert werden. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel. Diese Maßnahme nimmt wenig Zeit in Anspruch und verringert Medikamentenfehlgaben. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Personalmangel erhöht die Arbeitsbelastung. Dies hat zu Folge, dass das Risiko der Fehlerentstehung deutlich ansteigt. | |
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |