Ereignisbericht lesen

    



 Zu hohe AntibiotikagabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePersonalmangel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einmalig zu hohe Gabe von i. v. Antibiotika, Volumen bei Infusomat wurde nicht eingestellt und Restmenge nicht verworfen, somit wurde gesamte Flasche infundiert. Eine Pflegekraft hat Medikament gerichtet, eine andere Pflegekraft hat später das Medikament verabreicht. Flasche wurde beschriftet, jedoch übersehen. Patient hat keinerlei Beschwerden, Tagesdosis wurde eingehalten.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Beschriftung von Spritzen etc.
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Wurde gleich an Dienstarzt und Oberarzt gemeldet, nächste Medikamentengabe reduziert, Tagesdosis nicht überschritten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

i.v. Zugang war para. Medikament konnte nicht sofort infundiert werden, deshalb hat es andere Pflegekraft übernommen.
Eigener Ratschlag Nur noch genaue Menge in Flasche lassen, kein Infusomat einstellen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Die Medikamentengabe wurde von einer anderen Pflegekraft übernommen. Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel. Diese Maßnahme nimmt wenig Zeit in Anspruch und verringert Medikamentenfehlgaben.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Nach bemerken der Medikamentenfehlgabe wurde sofort der Arzt informiert. Die Tagesdosis wurde angepasst.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Der venöse Zugang war para. Aus diesem Grund konnte das Medikament nicht zeitnah infundiert werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel. Diese Maßnahme nimmt wenig Zeit in Anspruch und verringert Medikamentenfehlgaben.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)
Personalmangel erhöht die Arbeitsbelastung. Dies hat zu Folge, dass das Risiko der Fehlerentstehung deutlich ansteigt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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