Ereignisbericht lesen

    



 Unklares KomaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde nach Herzerkrankung mit geĂ€nderter Insulintherapie nach Hause entlassen. Wenige Tage spĂ€ter erfolgte ein Notarztalarm mit Meldebild "Entgleister Diabetes". Der Notarzt findet den Patienten im Bett liegend mit SchĂŒttelfrost und verschĂ€rftem AtemgerĂ€usch vor, Vitalwerte unauffĂ€llig, BZ-Stix <140 mg/dl. Einweisung mit Verdachtsdiagnose pulmonaler Infekt. Nach einer lĂ€ngeren Liegezeit in der Notaufnahme kommt es dann zum plötzlichen Bewusstseinsverlust. Der Internist prĂŒft die Vitalwerte (normal), "der im Serum gemessene Blutzucker liegt <130 mg/dl". WĂ€hrend des Aussendens des Notfallalarms wird eine Blutgasanalyse abgenommen. Der hinzukommende AnĂ€sthesist bricht die geplante Narkoseeinleitung ab, da die Schutzreflexe vorhanden sind. Kurze Zeit spĂ€ter erhĂ€lt er die Nachricht, dass der BZ in der BGA bei <30 mg/dl liegt. Nach Glukose 40% klart der Patient rasch auf. 2 Fehler haben sich eingeschlichen: das Serum war mehrere Stunden zuvor in der Wohnung des Patienten abgenommen worden. Der Patient erhielt vor dem Notarztalarm versehentlich eine höhere Insulindosis. Schlagwörter
AnÀsthesie
Notfallmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Notaufnahme
Blutzucker
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vor Einleiten entscheidender eingreifender Maßnahmen ÜberprĂŒfen der Befunde auch mit Uhrzeit. Hinterfragen der eigenen Verdachtsdiagnosen und therapeutischen Entscheidungen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier sind mehrere ungĂŒnstige Faktoren zusammengekommen. Beim Eintreffen des Notarztes wurde ein BZ gemessen, der war unauffĂ€llig, damit war das Thema Hypo- oder HyperglykĂ€mie als erledigt abgehakt. Es wurde spĂ€ter zwar nochmal ein BZ-Test durchgefĂŒhrt, allerdings wurde dafĂŒr kein neues Blut abgenommen. Unklar ist hier, ob bei der Anamneseerhebung die letzte Insulingabe erwĂ€hnt wurde.
Dies ist ein gutes Beispiel dafĂŒr, dass eine Diagnose, die einmal getestet wurde, als abgehakt gilt. Leider wird sie dann oftmals spĂ€ter nicht mehr aufgegriffen. Ein CRM-Prinzip lautet: Reevaluiere die Situation immer wieder. Das bedeutet, dass man z.B. bei einer Verschlechterung eines Patienten wieder alle Aspekte erneut in Betracht ziehen sollte.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.