pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Unbeabsichtigte Blutsperre				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand	Operation an einer ExtremitÃ¤t
Wichtige Begleitumstände	Patient in RÃ¼ckenlage gelagert. PrÃ¤operatives Anlegen einer Blutsperr-Manschette.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei der OP-Vorbereitung im OP-Saal wird dem Patienten vom Operateur eine Oberschenkelmanschette fÃ¼r eine evtl. erforderliche Blutsperre / Blutleere angelegt. AnschlieÃŸen der Druckluftkabel durch das Pflegepersonal an den Kompressionapparat, ohne Kontrolle der vorhandenen Einstellung. Der On-Schalter wird vom Pflegepersonal nicht betÃ¤tigt. Intraoperativ wird bemerkt, dass eine Blutsperre besteht, obwohl niemand das GerÃ¤t aktiviert hat. Bei der Vor-OP wurde das GerÃ¤t nicht ausgeschaltet, sondern nur durch Diskonnetion die Druckluft in der Manschette abgelassen. Das GerÃ¤t schaltet nicht von selbst auf aus, sondern bei erneutem konnetieren der Kabel wird sofort wieder Luft in die Manschette geblasen und unbeabsichtigt eine Kompression beim Patienten erzeugt.			Schlagwörter
				OrthopÃ¤die intraoperativ Sonstige GerÃ¤te GerÃ¤teeinweisung ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Vorher wurde das GerÃ¤t nicht auf korrekte Einstellung Ã¼berprÃ¼ft. Nach Anlegen der Manschette und Konnektion der SchlÃ¤uche erfolgte keine Kontrolle der Manschette (Druck ja /nein).
Eigener Ratschlag	Nur KompressionsgerÃ¤te verwenden, die auch bei unsachgemÃ¤ÃŸer Anwendung (vorheriges Ablassen der Luft aus der Kompressionsmanschette durch Diskonnektion), die Manschette kein zweites Mal, ohne Sicherungsvorrichtung aufblasen oder zumindest ein akustisches Signal erzeugen, dass der Schalter nicht auf Null zurÃ¼ckgestellt wurde.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Bei dem benutzten Kompressionsapparat zur Anlage einer intraoperativen Blutsperre, handelt es sich um ein Modell, das unbemerkt erneut Luft in die Manschette eines neuen Patienten geblasen hat. Und dies, obwohl niemand den On-Schalter betÃ¤tigt hat.
beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Das KompressionsgerÃ¤t wurde nach der vorangegangenen OP vom Patienten getrennt, ohne es auszuschalten.
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Ohne Kontrolle der Einstellung wurde das GerÃ¤t mit der Manschette des nÃ¤chsten Patienten verbunden.
beitragender Faktor Kompetenz - (Ausbildung)	In Unkenntnis der Tatsache, dass das KompressionsgerÃ¤t weiterarbeitet wie zuvor, obwohl es sich um einen neuen Patienten handelt.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · Kompetenz ·