Ereignisbericht lesen

    



 Unnötiges Infusionssystem fixieren mit LeukoplastRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandSoweit unbedenklich.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt mit Rettungsdienst in die Klinik. Das Infusionssystem ist doppelt mit Pflaster fixiert. Beim Abstecken der Infusion wurde die oberste Hautschicht ,auf Grund von Pergamenthaut ,beim Abziehen dieses Pflasters mit entfernt. Dies war fĂĽr den Patienten sehr schmerzhaft. Die Wunde kann sich unter Umständen entzĂĽnden.Schlagwörter
Krankenhaus
Periphervenös
Fixierung von Material etc.
Patientenverletzung / Gefährdung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unachtsamkeit beim Abziehen des Pflasters.
Eigener Ratschlag Immer vorher auf Hautzustand achten (beim Abziehen des Pflasters sowie beim Aufkleben eines solch starken Pflasters). Ist es wirklich notwendig das Infusionssystem doppelt zu fixieren? Andere Pflaster zur Fixierung benutzen ( hautfreundlichere Pflaster) oder keine Fixierung wenn nicht unbedingt nötig.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂĽr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Teamkultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.