Ereignisbericht lesen

    



 Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand√Ąlterer Patient, kardiopulmonal stabil, extreme Kopftieflage zur Operation, l√§ngere Operationsdauer, unauff√§lliger Verlauf
Wichtige BegleitumständePatient wird mit erweitertem Monitoring m√∂glichst stabil gehalten. Zugriffsm√∂glichkeiten unter der Abdeckung intraoperativ stark eingeschr√§nkt, verl√§ngerte Infusionsstrecken, ggf. Noradrenalinperfusor zur Kreislaufstabilit√§t erforderlich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Alle Perfusoren sowie das W√§rmegebl√§se als auch die EEG-√úberwachung sind an einem Perfusorenst√§nder, welcher √ľber eine Steckerleiste mit Verbindung zur zentralen Stomversorgung verf√ľgt, versorgt. Alarme bei den oben genannten Ger√§ten sind deaktiviert. Ausfall des EEG-Monitors wird zun√§chst nicht registriert. Perfusoren laufen unerkannt √ľber Akku (Akkustatus prim√§r nicht ersichtlich). Von initialem Team bei Narkosebeginn wurde das W√§rmeger√§t, welches aus einem anderen Saal geholt werden musste, an die zentrale Stromversorgung angeschlossen, nicht jedoch die zentrale Steckerleiste. Das Abl√∂sean√§sthesieteam erkennt das Nichtangeschlossensein der √ľbrigen Ger√§te nicht. Pl√∂tzlicher Ausfall durch leere Akkus der verwendeten Ger√§te. Bei Ausfall des Noradrenalinperfusors nicht unerhebliche Gef√§hrdung des Patienten und des Operationserfolges.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion, Steckerverbindung hergestellt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Alarme waren zum Teil deaktiviert.
Eigener Ratschlag "Bei √úbernahme exakte Kontrolle des gesamten Settings. Auch ""dumme Fragen"" stellen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass aktivierte Alarme von enormer Wichtigkeit sind. Dadurch wäre die fehlende Stromverbindung wahrscheinlich schneller aufgefallen.
Alarme sind oft ein Problem. Oft gibt es Alarme, die durch Artefakte ausgel√∂st werden, diese Alarme werden zugegebenerma√üen dann beim wiederholten Mal als l√§stig empfunden und weggedr√ľckt oder eben komplett deaktiviert. Im Sinne der Patientensicherheit, und auch zur eigenen rechtlichen Absicherung, sollten immer alle Alarme im Monitor aktiviert sein.
Die andere Sache wäre die, das man den Routinecheck des Arbeitsplatzes erweitert, nicht nur Beatmungsgerät, Medi`s etc. kontrolliert, sondern auch daran denkt, einen kurzen Blick auf die Stromversorgung zu werfen.
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