Ereignisbericht lesen

    



 "Can´t ventilate" durch Torquierung des BeatmungsbeutelsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach erfolgreicher Reanimation
Wichtige BegleitumständeZustand nach Reanimation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach problemloser Einleitung Herz-Kreislauf-Stillstand des Patienten, erfolgreiche Rea-Maßnahmen ergriffen, bei weiterer Beatmung plötzlich Verdrehen des Beutels, Problem wurde schnell erkannt und behoben, aber potentiell gefährliche Situation.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Beatmungsbeutel
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Problem schnell erkannt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Kann theoretisch jederzeit wieder auftreten, Eindruck des "nicht-beatmen-Könnens" obwohl einfaches technisches Problem vorliegt."
Eigener Ratschlag Ansatzteil des Beatmungsbeutels stabiler konstruieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht