Ereignisbericht lesen

    



 Insulinkan├╝le abgebrochenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hat Insulin allein gespritzt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wollte Insulin spritzen, dabei ist die Nadel abgebrochen. Patient hat es selbst gemerkt und sich dann gemeldet. Arzt informiert. Es mu├čte dann eine kleine OP gemacht werden um die Nadel zu entfernen.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eine zus├Ątzliche OP f├╝r den Patienten
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
PaSIS hat mit der Vertriebsfirma Kontakt aufgenommen. Die Nadeln sind von einem weltweit t├Ątigen gro├čen Hersteller, extrem fein, silikonisiert (verbessert Gleiten durch Gewebe). Nach Recherchen durch die Firma ist lediglich ein Fall eines Kan├╝lenbruchs bekannt, in dem aber eine Mehrfachanwendung der Kan├╝le vorausging. Bei mehrfachem (nat├╝rlich auch vorschriftswidrigem) Gebrauch einer Nadel kann es durchaus selten durch Scharten- und "Widerhaken"-Bildung zu Komplikationen wie Kan├╝lenbruch kommen. Insgesamt scheint es ein Einzelfall zu sein, der weder auf Kan├╝lenfehler noch auf vorschriftswidrigen Gebrauch hindeutet.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
mentale, psychische Faktoren · Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst├╝tzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht