Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-√úberdosierung von Paracetamol beim S√§uglingRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand Säugling zur elektiv-OP
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Computer und auf ausgedrucktem Programm Gewicht mit >7000g angegeben, Paracetamol Loading dose 40mg/kg mit diesem Gewicht ausgerechnet und gegeben. Anschlie√üend f√§llt auf, dass auf dem Protokoll <5000g angegeben sind. Vermerkung im Protokoll und Aufwachraum-/Stationsanordnungen, dass Paracetamol nur bis zur mit dem korrekten Gewicht ausgerechneten Tagesh√∂chstdosis gegeben werden darf, damit es nicht zur √úberdosierung kommt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
√úbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Vertrauen auf eingegebene Zahlen trotz leichten und jungen Säuglings, kein zweiter Blick auf Gewicht/Protokoll.
Eigener Ratschlag Immer mehrmals schauen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Hier bestand eine Diskrepanz zwischen dem tatsächlichen und dem Gewicht im OP-Programm. Übertragungsfehler können sehr schnell passieren, deshalb sollte man gerade bei einem Säugling alle Unterlagen miteinander abgleichen.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Bei einem Säugling kommt es auf das genaue Gewicht an bei der Berechnung von Medikamenten. Daher ist hier eine doppelte Kontrolle sehr angebracht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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