Ereignisbericht lesen |
Beinahe-Ãœberdosierung von Paracetamol beim Säugling | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Säugling zur elektiv-OP | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Computer und auf ausgedrucktem Programm Gewicht mit >7000g angegeben, Paracetamol Loading dose 40mg/kg mit diesem Gewicht ausgerechnet und gegeben. Anschließend fällt auf, dass auf dem Protokoll <5000g angegeben sind. Vermerkung im Protokoll und Aufwachraum-/Stationsanordnungen, dass Paracetamol nur bis zur mit dem korrekten Gewicht ausgerechneten Tageshöchstdosis gegeben werden darf, damit es nicht zur Ãœberdosierung kommt. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pädiatrie Intensivstation Über- Unterdosierung Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Vertrauen auf eingegebene Zahlen trotz leichten und jungen Säuglings, kein zweiter Blick auf Gewicht/Protokoll. | |||
Eigener Ratschlag | Immer mehrmals schauen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Bei einem Säugling kommt es auf das genaue Gewicht an bei der Berechnung von Medikamenten. Daher ist hier eine doppelte Kontrolle sehr angebracht. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Hier bestand eine Diskrepanz zwischen dem tatsächlichen und dem Gewicht im OP-Programm. Übertragungsfehler können sehr schnell passieren, deshalb sollte man gerade bei einem Säugling alle Unterlagen miteinander abgleichen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |