Ereignisbericht lesen

    



 HypokaliämieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbei Aufnahme reduzierter Allgemeinzustand, heftige Diarrhöe
Wichtige BegleitumständeAufnahme zum Wochenende -->nur diensthabender Arzt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

bei Aufnahme auffallende Hypokaliämie, Kalium <3 - lediglich orale Kaliumsubstitution - bei Kontrolle Kalium leicht angestiegen - weiter orale Kaliumsubstitution, keine weitere Laborkontrolle - einige Zeit später Rhythmusstörungen, Kammerflimmern, kurzfristige Reanimation, Patient anschließend stabilSchlagwörter
Krankenhaus
Ãœber- Unterdosierung
Labor
Elektrolytstörung
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- keine engmaschige Laborkontrolle - keine ausreichende intravenöse Kaliumsubstitution - Gefährlichkeit der Situation nicht erkannt, bzw. Arbeitsüberlastung am Wochenende
Eigener Ratschlag - Schulung der ärztlichen Mitarbeiter, Hinweis auf i.v. Gabe - Schulung der Pflegekräfte, gezielte Abnahme von Laborwerten, Weitergabe an Ärzte