Ereignisbericht lesen |
Hypokaliämie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | bei Aufnahme reduzierter Allgemeinzustand, heftige Diarrhöe | |||
Wichtige Begleitumstände | Aufnahme zum Wochenende -->nur diensthabender Arzt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | bei Aufnahme auffallende Hypokaliämie, Kalium <3 - lediglich orale Kaliumsubstitution - bei Kontrolle Kalium leicht angestiegen - weiter orale Kaliumsubstitution, keine weitere Laborkontrolle - einige Zeit später Rhythmusstörungen, Kammerflimmern, kurzfristige Reanimation, Patient anschließend stabil | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Über- Unterdosierung Labor Elektrolytstörung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss Übergabe Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- keine engmaschige Laborkontrolle - keine ausreichende intravenöse Kaliumsubstitution - Gefährlichkeit der Situation nicht erkannt, bzw. Arbeitsüberlastung am Wochenende | |||
Eigener Ratschlag | - Schulung der ärztlichen Mitarbeiter, Hinweis auf i.v. Gabe - Schulung der Pflegekräfte, gezielte Abnahme von Laborwerten, Weitergabe an Ärzte | |||