Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Werte fĂŒr invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem DruckdomRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSchwerkranker multimorbider Patient von der Intensivstation mit Noradrenalin-Perfusor, intubiert und beatmet, verkabelt, mit akutem Abdomen zur Laparotomie
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient liegt im OP auf OP-Tisch, Blutdruck mit Noradrenalinperfusor bei systolisch normalem Blutdruckwert. Zeitgleich zum Schnitt steigt der Blutdruck erheblich auf hypertone Werte an. Initial wird die Narkose vertieft und der Katecholaminperfusor reduziert. Einige Minuten spĂ€ter (der Blutdruck ist auf hochnormale Werte korrigiert) betritt eine andere Person den OP-Saal und sieht mit etwas rĂ€umlichen Abstand den Druckdom von der invasiven Messung auf dem Fußboden liegen. Der tatsĂ€chliche Blutdruck liegt nur noch im unteren grenzwertigen Bereich.Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
intraoperativ
Dislokationen/Diskonnektionen
Monitoring
Sonstige GerÀte
Übertragungsfehler
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"aufmerksame zusÀtzliche Person, die aus etwas Entfernung den ""Gesamtaufbau"" anschaute"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"- UngenĂŒgende Befestigung des Druckdoms
Eigener Ratschlag - viele SchlÀuche und Kabel auf dem Boden, so dass Druckdom nur wenig auffiel
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier kann ich dem eigenen Ratschlag des Melders nur zustimmen. Beim Ankabeln eines Patienten im OP ist es wichtig, alle Kabel und GerĂ€tschaften vor dem Abdecken des Patienten noch einmal auf ihre Befestigung hin zu ĂŒberprĂŒfen. Nach dem Abdecken hat der AnĂ€sthesist meist nur noch einen sehr eingeschrĂ€nkten Blick bzw. Zugang zu den Verkabelungen.
Da bei arteriellen Druckmessungen immer mal wieder technische Defekte auftreten können, ist es ratsam im Sinne eines „double-checks“ bei einem plötzlichen arteriellen Blutdruckanstieg und/oder Abfall eine Kontrollmessung mit dem NBP zu starten. Wie in diesem Fall kann der Druckdom herunterfallen, es passiert auch immer wieder, dass z.B. durch FlĂŒssigkeitseintritt der Druckdom sich vereicht. Oder ein Druckmesssystem „einfach“ kaputt geht z.B. aufgrund eines Materialfehlers.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · Entscheidungshilfen · Positionierung, Aufbewahrung · Team- UnterstĂŒtzung · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren ·