Ereignisbericht lesen

    



 unbeabsichtigter KatecholaminbolusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandzur elektiven perkutanen Tracheotomie sedierter und beatmeter Intensivpatient, behandelter Hypertonus
Wichtige BegleitumständeZVK seit Tagen entfernt, unter Medikation mit einer Kombination von (oralen) Antihypertensiva stehend, Reintubation wegen muskulĂ€rer Erschöpfung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei bestehender Indikation zur Anlage eines Tracheostomas aufgrund noch lĂ€nger zu erwartender AtemunterstĂŒtzung und Brochialtoilette wird eine Analgosedierung mittels Propfol/Remifentanil angelegt. Nach Vertiefung der Analgosedierung Druckabfall, der sich mittels Etilefrin nicht ausreichend beheben lĂ€sst: Anlegen eines Noradrenalin-Perfusors. Da ein ZVK fehlt, wird der Noradrenalinperfusor ĂŒber den PVK, ĂŒber welchen die Sedierung lĂ€uft, angeschlossen. Über einen zweiten Zugang am anderen Arm lĂ€uft Volumen. Da nach Beginn der Manipulation der Blutdruck deutlich ansteigt, wird ein Bolus von Propofol verabreicht: dies fĂŒhrt aufgrund der ĂŒber denselben PVK laufenden Vasopressorzufuhr zu einem Blutdruckanstieg.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Periphervenös
Über- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

eigentlich nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"Bruch der Grundregel, Vasopresoren oder Katecholamine niemals gemeinsam mit anderen Substanzen zu verabreichen - die Sedierung hÀtte ohne wesentlichen Aufwand auf den ""Volumenzugang"" umgehÀngt werden können."
Eigener Ratschlag Vorbereitungen in Ruhe abschließen, auf Unvorhergesehendes mit Bedacht reagieren: 10 sec mehr Aufwand (UmhĂ€ngen der Sedierung, um Noradrenalin alleine laufen zu lassen) hĂ€tte das Risiko verhindert
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht