Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenanordnung bei einem falschen Patienten √ľber Patientendatenmanagementsystem (PDMS)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandsedierter, beatmeter, unter Kathecholaminperfusor kreislaufstabiler Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das Medikament wurde f√ľr einen Patienten mit Bluthochdruck angedacht, aber √ľber das PDMS einem anderen Patienten verordnet. Das Medikament war f√ľr n√§chsten Morgen angeordnet und wurde von der zust√§ndigen Pflegeperson dem falschen Patienten verabreicht.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

In der Morgenbesprechung wurde der Fehler bemerkt und die Verordnung wurde r√ľckgan√§ngig gemacht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1.)Es war keine Notfallverordnung und die Anordnung erfolgte in der Nacht 2.)Die zust√§ndige Pflegeperson im Nachtdienst wurde √ľber neue Medikamentenanordnung nicht informiert.
Eigener Ratschlag 5-R Regel
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehlgaben sind einer der h√§ufigsten Zwischenf√§lle. Um solche Fehlgaben zu verhindern empfehlen wir die Durchf√ľhrung der 6-R-Regel ( richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Applikationsart, richtige Uhrzeit und richtige Dokumentation). Diese Ma√ünahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und hat gro√üe Effekte. Als beitragende Faktoren sehen wir: die Uhrzeit der Verordnung ( Konzentration ist in der Nachtschicht verringert und die evtl. daraus resultierende Eingabe beim falschen Patienten) sowie die fehlende Information der zur Zeit der Verordnung zust√§ndigen Pflegekraft ( h√§tte Potential gehabt, die Anordnung bei Katecholamintherapie zu hinterfragen) un
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