Ereignisbericht lesen

    



 Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entferntRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Nach komplikationsloser Anlage eines ZVKs via V.basilica habe ich den ZVK aus versehen gleich wieder gezogen. Nachdem die Kathetereinstichstelle schon mit einem kleinen Druckverband verdecktwar, wurde der Seldingerdraht von mir schon etwas aus dem Katheter herausgezogen, beim weiteren Herausziehen habe ich leider nicht auf den Katheter geachtet. Stattdessen habe ich mich mit dem Patienten unterhalten. Leider ist dabei der Katheter von mir unbemerkt bis auf 5 cm ab Hautniveau gezogen worden, da der Seldingerdraht den Katheter mit rauszog. Da der Katheter nun unsteril war, konnte er nicht mehr erneut positioniert werden. Beim √§rgerlichen zweiten Versuch an der gleichen Stelle ging ""Gott sei Dank"" alles gut."Schlagwörter
Krankenhaus
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kompetentes Legen eines zweiten V.cephalica-Katheters in derselben Ellenbeuge
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unaufmerksamkeit
Eigener Ratschlag Immer aufpassen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Keine Hektik aufkommen lassen. Sich nicht ablenken lassen.

Grunds√§tzlich l√§sst sich eine derartige Komplikation vermutlich nicht 100%ig sicher verhindern, auch nicht bei sorgf√§ltigem Vorgehen. Andererseits sind viele anaesthesiologische Ma√ünahmen (Punktionen, Katheteranlagen, Intubation etc.) doch recht invasiv und trotzdem f√ľr viele zur allt√§glichen Routine geworden - man sollte versuchen, jede Ma√ünahme mit gewissenhafter Vorsicht durchzuf√ľhren, auch wenn man sie schon unz√§hlige Male gemacht hat (√§hnlich dem Piloten, der auch nach 1000 erfolgreichen Landungen sich immer noch von seinem Co-Piloten vor der Landung vorsagen lassen muss: "Fahrwerk ausfahren" - das ist der Gebrauch von Checklisten zur Erh√∂hung der Sicherheit, gerade auch bei Routinet√§tigkeiten) - in der Routine liegt viel Segen, aber mitunter auch Fluch!
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 Maßnahmen zum Fallbericht