| Ereignisbericht lesen |
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 Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entfernt | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Nach komplikationsloser Anlage eines ZVKs via V.basilica habe ich den ZVK aus versehen gleich wieder gezogen. Nachdem die Kathetereinstichstelle schon mit einem kleinen Druckverband verdecktwar, wurde der Seldingerdraht von mir schon etwas aus dem Katheter herausgezogen, beim weiteren Herausziehen habe ich leider nicht auf den Katheter geachtet. Stattdessen habe ich mich mit dem Patienten unterhalten. Leider ist dabei der Katheter von mir unbemerkt bis auf 5 cm ab Hautniveau gezogen worden, da der Seldingerdraht den Katheter mit rauszog. Da der Katheter nun unsteril war, konnte er nicht mehr erneut positioniert werden. Beim ärgerlichen zweiten Versuch an der gleichen Stelle ging ""Gott sei Dank"" alles gut." | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Gefäßzugänge Zentralvenös Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kompetentes Legen eines zweiten V.cephalica-Katheters in derselben Ellenbeuge | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unaufmerksamkeit | |||
| Eigener Ratschlag | Immer aufpassen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Keine Hektik aufkommen lassen. Sich nicht ablenken lassen. Grundsätzlich lässt sich eine derartige Komplikation vermutlich nicht 100%ig sicher verhindern, auch nicht bei sorgfältigem Vorgehen. Andererseits sind viele anaesthesiologische Maßnahmen (Punktionen, Katheteranlagen, Intubation etc.) doch recht invasiv und trotzdem für viele zur alltäglichen Routine geworden - man sollte versuchen, jede Maßnahme mit gewissenhafter Vorsicht durchzuführen, auch wenn man sie schon unzählige Male gemacht hat (ähnlich dem Piloten, der auch nach 1000 erfolgreichen Landungen sich immer noch von seinem Co-Piloten vor der Landung vorsagen lassen muss: "Fahrwerk ausfahren" - das ist der Gebrauch von Checklisten zur Erhöhung der Sicherheit, gerade auch bei Routinetätigkeiten) - in der Routine liegt viel Segen, aber mitunter auch Fluch! | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · zwischenmenschliche Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |