Ereignisbericht lesen

    



 Transfusion bestrahlt/unbestrahltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandAllogene Stammzelltransplantation
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient benötigte Blutprodukte. Leider wurde zu spät bemerkt, dass die Konzentrate,aufgrund der allogenen Stammzelltransplantation bestrahlt werden mussten. . Ein Teil der Blutprodukte wurde unbestrahlt transfundiert.Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Blutprodukte
Transfusionen
Blutung
Dokumentation
Unleserlichkeit
Ãœbertragungsfehler
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Es gab alte Únterlagen, in denen dokumentiert war, dass die Transfusionen bestrahlt werden müssen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Diese Information war nicht sofort abrufbar. Bei wenig Erfahrung im Umgang mit Stammzelltransplantation wurde es primär vergessen. Wir wurden von der Blutbank nicht gefragt und haben die Bestrahlung als Option nicht einbezogen.
Eigener Ratschlag Der Blutbank sollte immer nachfragen, ob die Blutprodukte bestrahlt werden müssen oder nicht.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Patient mit Z.n Stammzellentransplantation benötigt Blutprodukte

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Bei Patienten mit Stammzellentransplantation müssen die Blutprodukte vor der Verabreichung bestrahlt werden

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Es erfolgt keine Information an die Blutbank,dass die Blutprodukte bestrahlt werden müssen

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 In alten Unterlagen war Dokumentiert,dass alle Blutprodukte vor der Gabe bestrahlt werden müssen.Diese Information war jedoch nicht sofort verfügbar
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.