Ereignisbericht lesen

    



 Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEDK-Wunsch des Patientin zur Schmerztherapie
Wichtige Begleitumstände√úberwachung des Patientin nach Setzen des EDK¬īs durch die Hebamme
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anlage einer geburtshilflichen PDA im Kreissaal. Naropin wird nach Bolusgabe √ľber Perfusorspritze appliziert. Patientin h√§modynamisch stabil - nach 30 min √úbergabe an die Hebamme. Post partum wird die Patientin auf die Station verlegt. Die Perfusorspritze h√§ngt lose !-(nicht eingespannt in Perfusor)-am EDK!(Zuf√§llig bemerkt von Kollege, der wegen Par√§sthesien im Bein hinzugezogen wird)Schlagwörter
R√ľckenmarknah
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
R√ľckenmarknah
√úber- Unterdosierung
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

die zufällige Anwesenheit des Kollegen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hohe Arbeitsbelastung bei den Hebammen durch viele Geburten
Eigener Ratschlag Seit diesem Ereignis wird Naropin nicht mehr √ľber Perfusor verabreicht. Alle Patienten erhalten eine PCEA-Pumpe.