| Ereignisbericht lesen |
|
 Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | EDK-Wunsch des Patientin zur Schmerztherapie | |||
| Wichtige Begleitumstände | Ãœberwachung des Patientin nach Setzen des EDK´s durch die Hebamme | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Anlage einer geburtshilflichen PDA im Kreissaal. Naropin wird nach Bolusgabe über Perfusorspritze appliziert. Patientin hämodynamisch stabil - nach 30 min Ãœbergabe an die Hebamme. Post partum wird die Patientin auf die Station verlegt. Die Perfusorspritze hängt lose !-(nicht eingespannt in Perfusor)-am EDK!(Zufällig bemerkt von Kollege, der wegen Parästhesien im Bein hinzugezogen wird) | Schlagwörter | ||
| Rückenmarknah Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Rückenmarknah Über- Unterdosierung Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
die zufällige Anwesenheit des Kollegen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hohe Arbeitsbelastung bei den Hebammen durch viele Geburten | |||
| Eigener Ratschlag | Seit diesem Ereignis wird Naropin nicht mehr über Perfusor verabreicht. Alle Patienten erhalten eine PCEA-Pumpe. | |||